Ereignisbericht lesen

    



 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen ErnĂ€hrungslösung. Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandFrĂŒhgeborenes mit einlumigem ZVK,schwierige VenenverhĂ€ltnisse. TĂ€glich Neuanlage des peripheren Dauertropfes nötig. Schwankende Blutzucker, dadurch Zufuhr hochprozentiger Glukose im Bypass ĂŒber ZVK nötig. Dauerhaft Schmerzmedikation und Sedierung nötig.
Wichtige BegleitumständeDer periphere Dauertropf wird mit der fetthaltigen ErnĂ€hrungslösung bestĂŒckt, da dieser am einfachsten zur Gabe von Medikamenten (Bolus oder Kurzinfusion)unterbrochen werden kann. Alle Infusionssysteme sind so aufgebaut, dass ĂŒber eine y-Schnittselle eine Leitung mit Filter und eine Leitung ohne Filter Zugang (fetthaltige Lösungen, verschiedene Medikamente) bestĂŒckt werden kann.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die notwendige Neuanlge eines peripheren Dauertropfes ist nicht gelungen. Deshalb die Entscheidung, auch die Fettlösung ĂŒber ZVK zu applizieren. Das UmhĂ€ngen erfolgte duch den Stationsarzt . Welcher Anschluss am Mehrfachverbinder zu nutzen ist ,wurde nicht bedacht. Diese Tatsache wurde auch vom Pflegepersonal nicht bemerkt, als wenige Stunden spĂ€ter ein Medikament ĂŒber den Anschluss ohne Filterzugang verabreicht wurde. Es fiel nicht auf, dass an diesem Anschluss eigentliche die Fettlösung hĂ€tte laufen mĂŒssen. Auch die einige Stunden spĂ€ter beginnenden Durckalarme der InfusionsgerĂ€te wurden nicht auf einen verschlossenen Filter sondern auf die Flussrate in Verbindung mit der hochprozentigen Glucoselösung zurĂŒckgefĂŒhrt. In der Folge ein kritisch niedrige Blutzucker. Hier wurden die Bolusgaben nicht wie sonst ĂŒblich ĂŒber Filter verabreicht. Es hĂ€tte Auffallen mĂŒssen,dass nichts mehr ĂŒber Filter zu spritzen ist. Zur Bolusinjektion wurde der Zugang ohne Filter genutzt. Dies wurde zwar beobachtet, da dies fĂŒr den Notfall aber durchaus ĂŒblich ist, nicht kritisch angemerkt. Der Blutzucker wurde durch mehrere Bolusgaben im tolerablen Bereich gehalten. Die Beatmungssituation war Aufgrund der fehlenden Sedierung sehr wechselhaft, der Sauerstoffbedarf stieg und der Beatmungsdruck musste angepasst werden. Erst die Pflegekraft der nachfolgenden Schicht kontrollierte den Verlauf der Infusionsleitungen und fand den Grund fĂŒr die Probleme. Der Patient stabilisierte sich rasch und auch die Beatmungssituation entspannte sich. Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Zentralvenös
Über- Unterdosierung
InkompatibilitÀten
Einarbeitung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ausgiebige Kontrolle bei Schichtbeginn.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Unerfahrenheit, keine grĂŒndliche Kontrollen der Infusionssysteme bei Schichtbeginn, Nichteinhaltung von Standards, spritzen der Bolusgaben ĂŒber Filter zur Vermeidung der Einschwemmung von Partikeln.
Eigener Ratschlag Bekanntmachen des Entstehungsmechanismuses, Checkliste, Dokumentation, Schulung.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das ZusammenhĂ€ngen von Infusionslösungen und die Entscheidung fĂŒr Filter erfordert detaillierte Kenntnisse.
Oft kennt sich in der Vielzahl der Leitungen und y-Schnittstellen nur die zustÀndige Pflegekraft aus, die bei Schichtbeginn eine genaue Inspektion aller Leitungen und deren VerlÀufe vornimmt.
Deshalb empfehlen wir, vor dem Spritzen von Medikamenten, dem Tauschen oder NeuanhÀngen von Lösungen,
die zustĂ€ndige Pflegekraft zu informieren oder zu erfragen, ĂŒber welchen Schenkel welche Lösung
verabreicht weden kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Unmöglichkeit des Legens eines peripheren Zugangs um die Applikation von Lösungen zu entzerren kam erschwerend hinzu.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Aufgrund des Fehlens von Standards zur Verwendung von Filtern in Infusionssystemen konnte kein wirklich sicherer Applikationsort fĂŒr die gewĂŒnschte Infusion gefunden werden.

beitragender Faktor
Entscheidungshilfen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Mit Hilfe der zustĂ€ndigen Pflegeperson kann sicher entschieden werden, welches y-StĂŒck fĂŒr eine zusĂ€tzliche Verabreichung am besten geeignet ist.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
In der UnĂŒbersichtlichkeit vieler Filter und Leitungen ist es kaum möglich, als Hinzukommender den Überblick zu haben. Deshalb ist es unerlĂ€sslich, die zustĂ€ndige Pflegekraft ĂŒber das geplante Vorhaben zu informieren und zu erfragen, ĂŒber welchen Schenkel eine Lösung appliziert werden kann.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht