Ereignisbericht lesen |
Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie führt zu großem Hämatom | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | katecholaminpflichtiger Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | "Punktion der Radialisarterien bds. nicht erfolgreich | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | großer Blutverlust in eine Körperhöhle, der zunächst als Ursache der katecholaminbedürftigen Kreislaufinsuffizienz nicht erkannt wird | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Krankenhaus Gefäßzugänge Arteriell Kreislaufinstabilit Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der arterielle Katheter kann im Verlauf ohne Probleme in die andere Femoralarterie gelegt werden. Im weiteren Verlauf wird eine Blutung in einer große Körperhöhle als Ursache von Kreislaufinsuffizienz und Koagulopathie diagnostiziert |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nach Mehrfachpunktion im Bereich der Arteria femoralis entwickelt sich trotz Druckverband ein ausgeprägtes Hämatom im Bereich der Leiste / des Oberschenkels. Beginnende Verlustkoagulopathie, die ebenfalls zunächst nicht erkannt wird". |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Auch bei leicht komprimierbaren arteriellen Punktionsstellen (z.B: Unterarm) kann - einige Übung vorausgesetzt - die Zuhilfenahme eines geeigneten Ultraschallgerätes die Erfolgsaussichten der art. Katheteranlage erhöhen. In Gefäßgebieten, die schlecht komprimierbar sind (z.B: Art. femoralis) sollte der Ultraschall großzügig zur Anwendung kommen, um punktionsbedingte Komplikationen zu minimieren. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |