Ereignisbericht lesen

    



 Ventilfehler an TransportrespiratorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird postoperativ beatmet zur Patientenschleuse gefahren. Ãœbernahme durch mich. Rosiger Patient, stabile kardiopulmonale Verhältnisse. Bei der Fahrt zur Intensivstation kommt es zu einem Sättigungsabfall. Das Pulsoxymeter wird von der Pflegekraft auf einen anderen Finger gesteckt. Keine Besserung. Bei Spo2 85% beatme ich mit dem Ambu-Beutel. Die Sättigung steigt wieder. Wir fahren weiter auf die Intensivstation. Dort nochmalige Beatmung mit Oxylog. Keine Thoraxbewegung. Der Oxylog baut keinen Druck auf. Das Ventil wurde falsch eingebaut!!!Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Normalstation
Beatmung
Lunge / Atemwege
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Ambubeutel war sofort mit Sauerstoffanschluß verfügbar. Gute Sauerstoffaufsättigung durch den Kollegen im OP, ansonsten hätte der Patient schon während der kurzen unmonitorisierten Fahrt vom OP zur Schleuse schon eine Hypoxie erlitten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Vermutlich kein Test des Oxylogs bei Anschluß durch den Kollegen. Keine Kontrolle der Thoraxexkursion/Auskultation durch mich bei der Übergabe.
Eigener Ratschlag Seitdem immer Kontrolle bei Ãœbergabe. Baut der Oxylog Druck auf. Sind Thoraxexkursionen sichtbar.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wichtige Punkte,welche hier vom Melder angesprochen werden, die genaue Kontrolle des Oxyloges vor und nach dem Anschliessen an den Patienten.
Vor dem Anschluss ist eine Kontrolle der Funktion und eine Kontrolle über den Füllungszustand der Sauerstoffflaschen ratsam.
Nachdem der Patient an das Beatmungsgerät angeschlossen wird,sollte eine Kontrolle durch Thoraxexkursion/Auskultation erfolgen.
Zudem würde eine kontinuirliche CO2-Messung dazu beitragen,solche Zwischenfälle sofort zu erkennen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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