Ereignisbericht lesen

    



 Neurologische Ausfallserscheinung direkt nach SpinalanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Sectio: Spinale mit Bupivacain und Sufentanil. 1 Stich - keine Parästhesie Liquor klar. Nach mehreren Minuten TH 5. Kurze Zeit nach Schnitt Kopfweh - Ãœbelkeit - RR-Abfall auf <100 mmHg. Gabe von Akrinor. Intraoperative Medikamente: Syntocinon. Weiterer intraoperativer Verlauf unauffällig - Nach mehr als einer Stunde nach OP Ende ausgeprägte Wortfindungsstörungen. Neurologisches Konsil: Carotis Doppler o.B. EEG o.B. Da sich in den nächsten 24 Stunden keine Besserung einstellte CCT: keine Auffälligkeiten. Patientin erhielt nach Entlassung ambulante Logopädische Behandlung.Schlagwörter
Rückenmarknah
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Zentrales Nervensystem
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag In der Literatur meines Erachtens noch nicht beschrieben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
Alle Kategorien
Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · mentale, psychische Faktoren · Extern bedingte / importierte Risiken · 
 Maßnahmen zum Fallbericht