pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Seitenangaben von RÃ¶ntgenbild vertauscht				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	störend / keine Angabe	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / passiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei einem prÃ¤operativen RÃ¶ntgenbild sind die Seitenangaben vertauscht. Dies fÃ¼hrt intraoperativ zu Problemen.			Schlagwörter
				intraoperativ Bildgebungen Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Verwechslung Patient / Seite
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das in diesem Fall prÃ¤opertiv aufgenommene RÃ¶ntgenbild wurde von mehreren Mitarbeitern gesehen und die Seitenverwechslung wurde nicht bemerkt. Ein beitragender Faktor hierfÃ¼r kÃ¶nnte sein, dass Menschen immer wieder rechts und links miteinander verwechseln. Um diese Gefahr zu reduzieren wÃ¤re es hilfreich, wenn auf der RÃ¶ntgenplatte die Seitenangabe angegeben wÃ¤re. Generell beziehen sich Seitenangaben auf die Seite des Patienten. Der Untersucher steht in der Regel vor dem Patienten, was die Zuordnung der korrekten Seitenangabe erschweren kann.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation)	Auf dem RÃ¶ntgenbild war die Seitenangabe vertauscht. Durch eine Gegenkontrolle der Seite nach der Aufnahme kÃ¶nnten Seitenverwechslungen bemerkt werden.
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation)	Die vertauschte Seitenangabe auf dem RÃ¶ntgenbild wurde erst intraoperativ bemerkt.
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)	Die Seitenangabe auf dem RÃ¶ntgenbild ist vertauscht.

Hauptkategorien · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation ·