pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Dekubitus durch Bauchlagerung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand	Septischer Patient mit septischem Multiorganversagen.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bei sich weiter verschlechternder Lungenfunktion und zunehmendem Sauerstoffbedarf sowie zunehmend invasiverer Beatmung wird der Patient tÃ¤glich fÃ¼r mehrere Stunden in Bauchlage verbracht. Nach erneuter Umlagerung in RÃ¼ckenlage zeigt sich eine eine Druckstelle am NasenflÃ¼gel, welche durch die liegende, nach oben umgeschlagene, Magensonde in Bauchlage entstanden ist. Im Verlauf wird die Druckstelle nekrotisch und heilt trocken ab. Weitere MaÃŸnahmen sind nicht erforderlich.			Schlagwörter
				Intensivmedizin Krankenhaus Intensivstation Lagerung Bauchlagerung Lagerungsschaden Verletzung
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag	SorgfÃ¤ltige Lagerung!

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das Verbringen eines Patienten in Bauchlage ist eine pflegerisch aufwendige und personalintensive MaÃŸnahme. Vor der Lagerung kÃ¶nnte im Team besprochen werden, wer fÃ¼r was zustÃ¤ndig ist. D.h. der Kollege der am Kopf steht ist fÃ¼r Tubus, Magensonde und evtl. den ZVK zustÃ¤ndig und vergewissert sich vor dem Verlassen des Bettplatzes, dass die Katheter frei liegen. Eine andere MÃ¶glichkeit wÃ¤re, das die betreuende Pflegekraft am Ende der Lagerung noch einmal alle Katheter und Drainagen Ã¼berprÃ¼ft. In der tÃ¤glichen Routine hat man oft nicht die Zeit, solche MaÃŸnahmen in Ruhe und ohne Unterbrechung durchzufÃ¼hren. Oft bringt uns ein Alarm oder eine Information von unserem geplanten Weg ab. Vielleicht kÃ¶nnte ein Vermerk in der Dokumentation ( z.B. Katheter, Drainagen etc liegen frei) als eine Art Erinnerungshilfe funktionieren.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus	Bauchlagerungen sind eine personalintensive und arbeitsaufwendige MaÃŸnahme fÃ¼r die genug Zeit von allen Beteiligten eingeplant werden sollte.
CRM Konzept Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen)	Durch eine nochmalige Kontrolle am Ende der LagerungsmaÃŸnahme kÃ¶nnten nicht optimal liegende Katheter etc. entdeckt werden und so die Gefahr der Dekubiti reduziert werden.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Patienten in Bauchlage sind besonders an den Ohren und der Nase Dekubitus gefÃ¤hrdet.
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)	Bei der Bauchlagerung sollte jeder fÃ¼r einen Bereich ( Kopf, Thorax, Becken, ExtremitÃ¤ten) zustÃ¤ndig sein und die freie Lage der Katheter ,Drainagen und Kabel Ã¼berprÃ¼fen. Die betreuende Pflegekraft kÃ¶nnte am Ende der LagerungsmaÃŸnahme noch einmal die korrekte Lage der Katheter etc. Ã¼berprÃ¼fen.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen Alle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·