Ereignisbericht lesen |
Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Monatliche Kontrolle des Notfallwagens mit Kontrolle der Medikamente. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig. Von der gleichen Firma zwei verschiedene Medikamente. Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig. Notfallwagen wurde kontrolliert und Medikamente auf Ablaufdatum überprüft. Dabei wurde festgestellt, das die Elektrolyte Kalium und Natriumchlorid eine gleichfarbige Aufschrift aufweisen. Neue Charge. Pflegeperson meldet das an die Stationsleitung, diese hält Rücksprache mit der Apotheke und leitet dies an die Firma weiter. Die Medikamente wurden von der Station entfernt und auf eine andere, alte Charge zurückgeführt. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
-Kontrolle des Notfallwagens und Sichtkontrolle der Medikamente. -Rücksprache mit der Apotheke. |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Notfallwagenkontrolle beibehalten und Kontrolle der Medikamente engmaschig durchführen. | |||