Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenfehler- HyperHäs (7,5%Na) statt Na-freies Häs (>>Neuer Kommentar!)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandNC-Traumapat.,schwerstkrank, instabil. Na erhöht.
Wichtige BegleitumständeInstabile Kreislauf-, ICP-,Elektrolyt-,Beatmungsverhältnisse.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Zum Volumenausgleich sollte Pat. Natrium FREIES Häs erhalten. Aus dem Vorratsfach für Kolloide (Voluven/Häs/Na-freies Häs) wurde ein Beutel entnommen VERMEINTLICH ein Beutel des gewünschten Präparats, unglücklicherweise Weise jedoch HyperHäs (NaCl 7.5%). Während der Gabe - schnelle Infusion - kam es zu RR-& HF-Anstieg, wie auch ICP-Senkung, dann zu O2Sat-Abfall & CO2-Anstieg.und daraus folgend ICP-Anstieg. Pat. benötigte massive Interventionen zur Beatmungs-,Hirndruck- & Kreislaufstabilisation. Nach erfolgreicher, glücklicher Weise schnellen Stabilisierung, wurde die Verwechslung bemerkt. Beim Blick auf den Infusionsbeutel war nur der Aufdruck ""NaCl"" und ""HÄS"" registriert worden. (HyperHäs wird üblicher Weise nicht in diesem Fach gelagert.)"Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Kopf
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelle & adäquate Intervention in Bezug auf Beatmung-& Kreislaufsituation.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Die Verwechslung ""hätte nicht geschehen dürfen"", zumal HyperHäs im 250ml Beutel ist."
Eigener Ratschlag Aufmerksamere Kontrolle (Lesen) des Aufdrucks. Nicht 'annehmen', dass es etwas ist, sondern wirklich PRÜFEN. Auffüllendes Personal auf den Unterschied von HÄS & HyperHäs hinweisen. Die Schuld liegt jedoch ohne jeden Zweifel bei mir selbst!!!