Ereignisbericht lesen

    



 Gem├Ârserte Tablette i.v. GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSedierter und beatmeter Patient auf Intensivstation.
Wichtige BegleitumständeAuszubildender bei zust├Ąndiger Pflegekraft im Zimmer. Auszubildender hat die Medikation gerichtet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Spezielle Spritzen f├╝r orale Medikation bis dato nur auf der Intensivstation vorhanden. Auszubildender kannte diese nicht (Anfang des praktischen Einsatzes auf Intensivstation) und wurden auch nicht gezeigt. Die Pflegekraft hat die Tablette gem├Ârsert und mit Wasser aufgel├Âst in einer gr├╝nen (i.v.) Spritze gereicht bekommen. Die Spritze zwar korrekt beschriftet, jedoch sehr klein und nicht wie Standard in einer Lila-Spritze. Die Pflegekraft spritzte die aufgel├Âste Medikation i.v. R├╝ckfrage an den Auszubildenden erst nach der Gabe: ÔÇ×Das war schon XY i.v.?ÔÇť Arzt wurde umgehend informiert, Aspiration des ZVK, R├╝cksprache mit Giftzentrale gehalten. Engmaschige intensivmedizinische Betreuung, mehrfache Laborkontrollen. Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Dokumentation
Unleserlichkeit
Beschriftung von Spritzen etc.
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
├ťbergabe
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Handeln, nach Bemerken des Fehlers.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

R├╝ckfrage der Pflegekraft erst nach Gabe.
Eigener Ratschlag Checkliste vor Medikamentengabe: 6-R-Regel: richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Zeit, richtige Applikation, richtige Dokumentation. Auszubildende richten Medikamente nur unter Aufsicht. Einf├╝hrung der Lila-Spritzen im gesamten Klinikum.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Einarbeitung von neuen Kollegen und auch Auszubildenden ist zeitaufwendig. Aber durch eine ausf├╝hrliche Einarbeitung sind auch Auszubildende in der Lage, Aufgaben zu ├╝bernehmen und somit das Team zu unterst├╝tzen und auch zu entlasten.
Hier aht ein Auszubildender eine Tablette gem├Ârsert, mit Wasser aufgel├Âst und in einer gr├╝nen Spritze der Pflegekraft angereicht. Das es f├╝r die enterale Medikamentengabe spezielle Spritzen in einer anderen Farbe gibt wurde ihm nicht mitgeteilt. Die Pflegekraft nimmt die Spritze entgegen, und in der Annahme, dass es sich bei einer gr├╝nen Spritze um ein i.v.-Medikament handelt, spritzt sie das Medikament i.v.. Nach der Medikamentengabe hat die Pflegekraft nachgefragt ,ob das Medikament XY in der Spritze war.
Auszubildende sollten Medikamente unter Aufsicht vorbereiten. Am Anfang eines Einsatzes auf einer neuen Station gibt es immer viel Neues zu lernen. Jede Station hat ihre eigenen Abl├Ąufe, und auf einer Intensivstation sind die Abl├Ąufe in der Regel nicht mit der Routine auf Normalstation zu vergleichen.
Anders als auf den Normalstaionen gibt es auf der Intensivstation spezielle Spritzen f├╝r die enterale Medikamentengabe. Sie haben eine andere Farbe und auch einen anderen Konus, das bedeutet, dass man mit diesen Spritzen nicht i.v.-Spritzen verabreichen kann. Diese Spritzen wurden konzipiert, um Verwechslungen zu vermeiden. Um diese Sicherheit f├╝r alle Patienten zu gew├Ąhrleisten, w├Ąre es sinnvoll, dass diese Spritzen auf allen Stationen zur Verf├╝gung stehen w├╝rden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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