Ereignisbericht lesen

    



 Gemörserte Tablette i.v. GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSedierter und beatmeter Patient auf Intensivstation.
Wichtige BegleitumständeAuszubildender bei zuständiger Pflegekraft im Zimmer. Auszubildender hat die Medikation gerichtet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Spezielle Spritzen für orale Medikation bis dato nur auf der Intensivstation vorhanden. Auszubildender kannte diese nicht (Anfang des praktischen Einsatzes auf Intensivstation) und wurden auch nicht gezeigt. Die Pflegekraft hat die Tablette gemörsert und mit Wasser aufgelöst in einer grünen (i.v.) Spritze gereicht bekommen. Die Spritze zwar korrekt beschriftet, jedoch sehr klein und nicht wie Standard in einer Lila-Spritze. Die Pflegekraft spritzte die aufgelöste Medikation i.v. Rückfrage an den Auszubildenden erst nach der Gabe: „Das war schon XY i.v.?“ Arzt wurde umgehend informiert, Aspiration des ZVK, Rücksprache mit Giftzentrale gehalten. Engmaschige intensivmedizinische Betreuung, mehrfache Laborkontrollen. Schlagwörter
Krankenhaus
Intensivstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Dokumentation
Unleserlichkeit
Beschriftung von Spritzen etc.
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Handeln, nach Bemerken des Fehlers.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Rückfrage der Pflegekraft erst nach Gabe.
Eigener Ratschlag Checkliste vor Medikamentengabe: 6-R-Regel: richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Zeit, richtige Applikation, richtige Dokumentation. Auszubildende richten Medikamente nur unter Aufsicht. Einführung der Lila-Spritzen im gesamten Klinikum.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Einarbeitung von neuen Kollegen und auch Auszubildenden ist zeitaufwendig. Aber durch eine ausführliche Einarbeitung sind auch Auszubildende in der Lage, Aufgaben zu übernehmen und somit das Team zu unterstützen und auch zu entlasten.
Hier aht ein Auszubildender eine Tablette gemörsert, mit Wasser aufgelöst und in einer grünen Spritze der Pflegekraft angereicht. Das es für die enterale Medikamentengabe spezielle Spritzen in einer anderen Farbe gibt wurde ihm nicht mitgeteilt. Die Pflegekraft nimmt die Spritze entgegen, und in der Annahme, dass es sich bei einer grünen Spritze um ein i.v.-Medikament handelt, spritzt sie das Medikament i.v.. Nach der Medikamentengabe hat die Pflegekraft nachgefragt ,ob das Medikament XY in der Spritze war.
Auszubildende sollten Medikamente unter Aufsicht vorbereiten. Am Anfang eines Einsatzes auf einer neuen Station gibt es immer viel Neues zu lernen. Jede Station hat ihre eigenen Abläufe, und auf einer Intensivstation sind die Abläufe in der Regel nicht mit der Routine auf Normalstation zu vergleichen.
Anders als auf den Normalstaionen gibt es auf der Intensivstation spezielle Spritzen für die enterale Medikamentengabe. Sie haben eine andere Farbe und auch einen anderen Konus, das bedeutet, dass man mit diesen Spritzen nicht i.v.-Spritzen verabreichen kann. Diese Spritzen wurden konzipiert, um Verwechslungen zu vermeiden. Um diese Sicherheit für alle Patienten zu gewährleisten, wäre es sinnvoll, dass diese Spritzen auf allen Stationen zur Verfügung stehen würden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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