Ereignisbericht lesen

    



 Hypovol√§mie nach Darm-OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind wird bei chronisch entz√ľndlicher Darmerkrankung operiert. Infusionsmenge auf Wunsch des Operateurs und nach Empfehlung der chirurgischen Fachgesellschaft sparsam. Bei Eintreffen auf der Intensivstation ist das Kind tachykard, hypoton, oligurisch und zentralisiert. Der Zustand bessert sich unter Volumenzufuhr raschSchlagwörter
Chirurgie
Kinderchirurgie
Krankenhaus
Intensivstation
Herz / Gefäße / Kreislauf
Tachykardie /-arrhythmie
Kreislaufinstabilit
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

W√§hrend fr√ľher die Infusionsmengen bei abdominellen Eingriffen sicher h√§ufig √ľberreichlich gewesen sind, wird heute ein restriktives Regime befolgt. Bei ung√ľnstiger Konstellation (befehlender Operateur und Folge leistender An√§sthesist) kann das kritiklose Befolgen solcher Vorgaben kritische Ausma√üe annehmen.
Eigener Ratschlag Bedenken wichtiger Aspekte des eigenen Handelns, auch wenn diese von anderen Beteiligten nicht gern gesehen werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Nach dem Einholen aller notwendigen Informationen ( Darm-OP, geringe Volumengabe...) wurde die Diagnose eines Volumenmangels gestellt. Nach der Gabe von Fl√ľssigkeit verbesserte sich der Zustand des Patienten.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient wird am Darm operiert. Bei Aufnahme auf der Intensivstation war der Patient tachykard, hypoton und zentralisiert. Die Urinproduktion war gering.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Auf Empfehlung der chirurgischen Fachgesellschaft und Wunsch des Operateurs soll der Patient nur wenig Volumen erhalten. Diesem Wunsch wird entsprochen und es wird sich an die Empfehlung gehalten.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Mit einer R√ľckmeldung an den Operateur, bez√ľglich der Kreislaufsituation, w√§re unter Umst√§nden eine fr√ľhere Volumentherapie m√∂glich gewesen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation ·