Ereignisbericht lesen

    



 Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C"Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Große Verwechslungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben ""C"", da die Verpackung von allen gleich aussieht. Diese Medikamente sind es: - Ciprofloxacin 250 + 500mg - Clarithromycin 250 mg - Clindamycin 300mg - Cotrium forte 960. Allle Medikamente von einer Firma. Da wir aus organisatorischen Gründen nur 2 ""C-Arzneimittelfächer"" haben, können wir aus Platzgründen nicht alle einzeln lagern. Bei uns ist es noch nicht vorgekommen, aber es besteht trotz großer Konzentration eine Verwechselungsgefahr. Mit dieser Erkenntnis möchten wir andere darauf aufmerksam machen, da Packungsgröße und Packungsfarbe fast identisch sind."Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
Personalverletzung, -Gefährdung
Patientenverletzung / Gefährdung
Platzmangel
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Verpackung unterschiedlich gestalten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ähnlich aussehende Medikamentenverpackungen sind leider ein sehr häufiges Problem,die zu einer Medikamentenverwechslungen beitragen können.
Hier ist die Anwendung der 5 "R" Regel sehr hilfreich und kann zur Patientensicherheit beitragen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur ·