Ereignisbericht lesen

    



  Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustandbeide besagte Patienten guter präoperativer Zustand
Wichtige Begleitumständeplötzliche starke Nachblutung bei beiden Patienten fast zeitgleich.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beide Patienten sind am Mittag und am frühen Nachmittag aus den Op gekommen. Gegen Abend haben beide Patienten innerhalb einer halben Stunde Dyspnoe und Stridor bekommen. Eine Schwellung der Halsweichteile trat zeitgleich auf. Diensthabender anästhesierte einen Patienten. Schlagwörter
Anästhesie
Aufwachraum
Blutung
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Schnelle Reaktion des AWR-Personals, schnelle Intubation herkömmlich bei dem ersten Patienten ohne Probleme möglich. Vorder- und Hintergrund standen fest. Ein erfahrener Arzt zufällig noch im Haus. Minuten später erfolgt zudem der Reanimationsnotruf der Klinik. Beide Einleitungen erfolgten in Coniotomiebereitschaft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es fehlte ein Anästhesist. Bei zweitem Patienten lag durch die Nachblutung auch noch eine Recurrensparese vor und eine laryngoskopische Primärsicht bei der Vornarkose von Cormack 3. Chirurg hat nicht die Wunde bis zur Trachea eröffnet. Fiberoptische Intubation des Patienten nicht mehr möglich.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Frühes Hilfe holen und gutes Ressourcenmanagement sind wichtige Faktoren, die zum Management eines Notfalls beitragen. Das hat der Melder hier ganz richtig geschrieben.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.