| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Medikamentenfreigabe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Mehrmals in der Woche wird die Apothekenbestellung trotz mehrfacher Erinnerung vom Arzt vergessen freizugeben | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Pflegedienst muß die Ärzte erinnern ( wenn Anruf aus Apotheke erfolgt ) und hat dadurch extra Laufwege, bzw. die Apothekenlieferung bleibt aus und wir erhalten keine Medikamente, bzw. müssen dies mit enormen Zeitaufwand dann auch noch selbst abholen, da zuvor die Bestellung mit einer Arztunterschrift zurück in die Apotheke gebracht werden muß. Besonders ärgerlich ist dies an einem Freitag. | Schlagwörter | ||
| Krankenhaus Normalstation Medikamente / Substanzen / Infusionen Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Medikamente vorrätig | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Administrative Faktoren · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |