Ereignisbericht lesen

    



 ArzneimittelinteraktionenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGuter klinischer AZ
Wichtige BegleitumständeRegelm√§√üige Arzneimittelvisite mit Apotheker, also seit Jahren sind alle geschult; trotzdem Interaktion √ľbersehen (m√∂gliche Ursache z.B. auf andere Interaktionen fokussiert, Probleme des Patienten im Vordergrund, einfach Unachtsamkeit)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient in Reha zuverlegt. Psychische Erkrankung seit Jahren mit Clozapin eingestellt. Co-Medikation: Magenschutz, ACE-Hemmer, Antidepressiva, ein Opioid und Metamizol. Wir haben uns noch bei Aufnahme unter Kollegen ausgetauscht, dass man bei Clozapin sehr vorsichtig sein muss, z.B. Benzodiazepine vermeiden. Das Metamizol fiel erst auf, als wir wegen der unklaren psychiatrischen Vorgeschichte mit dem behandelnden Arzt telefonierten und dieser in einem Nebensatz erw√§hnte, man m√ľsse bei Clozapin wegen der Panzytopenie aufpassen mit z.B. Metamizol ( was wir alle wussten, aber trotzdem √ľbersehen haben) Patient hat auch im weiteren Verlauf unauff√§lliges Blutbild. Schlagwörter
Andere
Wechselwirkungen
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Allgemeines Prozedere aus Arzneimittelvisite: wenn immer möglich, bei Orts(Institutions)wechsel des Patienten Vormedikation erfragen. Wenn Hausarzt ( hat in diesem Fall an den zuständigen Psychiater weitergegeben,) die Medikamente nicht weiß, Facharzt kontaktieren und vorbehandelnde Kollegen. Ist zwar zeitaufwändig, hat aber in diesem Fall das vorherige Übersehen wieder gut gemacht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Arzneimittelvisite fortsetzen, bei Kurvenvisite mehr aufpassen. Risikofälle: Patienten die nicht selbst Auskunft geben können, deren Angehörige nicht Bescheid wissen, psychiatrische Vorgeschichte besonders aufmerksam verfolgen. Telefonate (soweit zeitlich möglich) mit HA und Vorbehandlern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Bei der Aufnahme des Patienten des wurde √ľber das Neuroleptikum gesprochen und auf die Gefahren bei der zus√§tzlichen Gabe von Benzodiazepinen hingewiesen

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Metamizol wurde prim√§r kein besonderes Augenmerk geschenkt. Im Telefonat mit dem Hausarzt wurde von diesem auf die Gefahr der Panzytopenie bei der Einnahme von Clozapin mit z.B. Metamizol hingewiesen. Man hatte Metamizol in der Anordnung √ľbersehen, obwohl allen die Interaktion bekannt war.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Bei der Aufnahme des Patienten haben sich die Kollegen noch dar√ľber ausgetauscht, dass man bei dem Neuroleptikum vorsichtig sein muss.Eine Kontrolle der Medikamente blieb aus.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient wird seit Jahren mit einem Neuroleptikum behandelt.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Es finden regelmäßig Arzneimittelvisiten statt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Durch regelmäßige Arzneimittelvisiten können Medikamenteninteraktionen aufgedeckt werden. Dadurch wird die Patientensicherheit erhöht.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verst√§ndnis · 
 Maßnahmen zum Fallbericht