Ereignisbericht lesen |
Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In einer Patientenakte ist ein Dokument betreffend eine Untersuchung von einem anderen Patienten eingeordnet. Bei der Aktensichtung im OP fiel die nicht stimmige Anamnese auf. | Schlagwörter | ||
Normalstation Verwechslung Unterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Das Überprüfen der Patientendaten auf dem Dokument kann ein falsch einsortiertes Dokument entdecken. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Bei der Durchsicht von Befunden wurde festgestellt, dass von einem anderen Patienten ein Untersuchungsbefund einsortiert war. | |
beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Beim Lesen des Befundes fiel eine nicht stimmige Anamnese auf. | |
beitragender Faktor Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung) |
Das Einsortieren von Patientenunterlagen ist eine sehr verantwortungsvolle Aufgabe. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht |