Ereignisbericht lesen

    



 Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem BeatmungsgerätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIntubierter Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Beatmungsschlauch bei dem neuen Beatmungsgerät ist so kurz, dass er selbst im Patientenbett gerade so ausreicht, dass keine Spannung auf den Tubus kommt. Bei jeder CT- Fahrt muss der Patient kurzfristig von der Beatmung genommen werden, umgelegt auf die CT Liege und anschließend wieder konnektiert werden. Bei diesem Manöver zurück von der Liege auf das Bett muss er wieder diskonnektiert werden, umgelagert und dann wieder an die Maschine genommen werden. Hierbei ist es allerdings beim zur Seite legen des Beatmungsschlauches zu einer Beschädigung des Schlauches gekommen und der Patient konnte akut nicht mehr beatmet werden. Gottseidank war die Notfalltasche sofort griffbereit und der Patient wurde mit dem Handbeatmungsbeutel beatmet, anschließend der Schlauch behelfsmäßig repariert und der Patient wieder maschinell ventiliert, allerdings ohne Kontrolle der Ventilationsparameter. Der Patient war pulmonal so gut, dass er mit der Sättigung niemals abgefallen ist.
Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
innerklinischer Transport
CCT/GKCT
Beatmung
Pat.-Umlagerung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Beatmungsbeutel
Beatmungssysteme
Transportbeatmungsger
Lagerung med. Equipment
Notfallgeräte (Defi, ...)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Griffbereite Notfalltasche, sonst wäre Patient eventuell hypoxisch geworden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der kurz Beatmungsschlauch ist einfach ein hohes Patientenrisiko, CT Fahrten erfolgen immer ohne diplomiertes Personal nur mit Transportpflegekräften.
Eigener Ratschlag Langer Beatmungsschlauch