| Ereignisbericht lesen |
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 Verschwundenes Equipment | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Verschiedene Abteilungen arbeiten mit diesem Monitoring. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im MRI-Bereich befindet sich ein spezielles Monitoring. Der für die arterielle Blutdruckmessung notwendige Transducer wurde verlegt oder weggeschmissen (ist nicht nachvollziehbar). Tatsache ist, dass dieser Teil des Monitorings verschwunden ist und somit keine arterielle Blutdruckmessung mehr möglich ist. Ein weiteres Problem ist jenes, dass es der Firma nicht möglich ist ein Reseveteil zur Verfügung zu stellen, da es sich um ein Auslaufmodell handelt. | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) MRT RR-Messung (Intervall, Art, ...) Perfusoren / Infusomaten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
nichts | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Suche nach Alternativen dauert an, es ist derzeit noch immer keine arterielle RR-Messung im MRI möglich. | |||
| Eigener Ratschlag | Anschaffung zumindest eines Reservetransducers bei Kauf eines so speziellen Monitorings. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Intaktheit der Ausrüstung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |