Ereignisbericht lesen

    



 AspirationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit chronisch entz√ľndlicher Darmerkrankung sollte wegen schlechten peripheren Venenverh√§ltnissen, auf Wunsch des Operateurs, im Rahmen einer OP einen zentralen Venenkatheter erhalten. Der Patient verweigerte jedoch unmittelbar vor Narkoseeinleitung die Einwilligung, falls nicht absolut zwingend notwendig. Zentralen Venenkatheter nicht gelegt.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt wenige Tage sp√§ter zur elektiven ZVK-Anlage. Punktionsversuche bds. Sedierung mit Propofol. Kopf mit Klarsichtplastikfolie steril abgedeckt. Sauerstoff per Nasensonde. Patient erbricht in Kopftieflage. Punktionen frustran. R√∂ntgenthorax zwecks Ausschluss von Pneu und Aspiration. Patient wird respiratorisch insuffizient auf ITS aufgenommen und beatmet.Schlagwörter
Krankenhaus
Aufwachraum
Lagerung
Gefäßzugänge
Zentralvenös
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Lunge / Atemwege
Aspiration
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Langwierige Punktionsversuche mit viel Sedierung plus Kopftieflage.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Der Patient benötigt zur Anlage des Katheters etwas zur Sedierung. Der Kopf war tief gelagert. Während der Anlage erhielt der Patient mehrfach Sedierungsboli. Der Kopf des Patienten war mit einer durchsichtigen Folie abgedeckt. Dadurch konnte das Erbrechen gesehen werden.

CRM Konzept
Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt
Der Operateur w√ľnschte sich die Anlage eines zentralen Venenkatheters, wegen schlechter Venenverh√§ltnisse im Rahmen der Operation. Der Patient willigte in die Anlage nur bei absoluter Notwendigkeit ein.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient leidet an einer chronisch entz√ľndlichen Darmerkrankung. Die Patienten leiden an k√∂rperlichen Beschwerden, welche oftmals nur in der Klinik behandelt werden k√∂nnen. Die Patienten sind oftmals hohen psychischen Belastungen ausgesetzt. Der Patient willigt der Katheteranlage nur ein, wenn diese unbedingt notwendig ist.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Das Abdecken des Kopfes mit einer durchsichtigen sterilen Folie erm√∂glicht dem Team jederzeit den Blickkontakt zu dem Patienten. Oftmals werden Patienten mit blickdichten T√ľchern bedeckt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen ·