Ereignisbericht lesen |
Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patientenzimmer lässt sich von aussen bei gleichzeitig geöffneter Nasszelle im Zimmer nicht oder nur unter erschwerten Bedingungen öffnen .Da beide Türen sich zueinander öffnen lassen. Beispiel: Patient betritt die Nasszelle, lässt jedoch die Badtür auf oder diese schwingt selbst bis zum Anschlag auf, Patient läutet im Bad. Pflegepersonal kann unter Umständen (je nach Körperbau der Pflegekraft) das Patientenzimmer nicht betreten da die Zimmertür sich durch die geöffnete Badtür nur für ca. 20-30cm öffnen lässt und dann gegen die Badtür schlägt. Besonders tragisch bei Notfallsituation im Bad, dann müsste das Pflegepersonal durch das Nachbarzimmer auf den Balkon und von dort in das entsprechende Patientenzimmer, dies ist aber nur möglich, wenn Balkontür nicht von innen verriegelt ist (aussen ein Knauf) .Hier müsste man auf das Eintreffen einer schlanken Pflegekraft warten/hoffen | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Patientenverletzung / Gefährdung Platzmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bauliche Änderung, Stopper an Badtür um ein komplettes Aufschwingen der Tür zu verhindern | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Durch das Anbringen von Obentürschließern, welche die Türen selbständig langsam schließen, ist ein Verkeilen nicht mehr möglich. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
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Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |