Ereignisbericht lesen

    



 Blutkonserven an einen namensähnlichen Patienten ausgegeben Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandHypovolämie bei persistierender Blutung
Wichtige BegleitumständeDie Bereitsstellung von 6 gekreuzten Erythrozytenkonzentraten wurden angefordert. Nach ca. 30 Minuten wurde die Bereitstellung dieser Anzahl an Erythrozytenkonzentraten vom Labor auch bestätigt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zunächst werden einige Erythrozytenkonzentrate aus dem Blutdepot abgeholt. Bei persistierender Blutung werden dann die restlichen Erythrozytenkonzentrate nachbestellt. Vom Blutdepot kommt die Info, dass nur noch 1 EK bereitgestellt ist, weil die weiteren nachbestellten Erythrozytenkonzentrate bereits abgeholt wurden. Die Nachfrage ergibt, dass niemand weitere Erythrozytenkonzentrate für diesen Patienten hat abholen lassen. Es wird die Bereitstellung von weiteren EK`s veranlasst. Der zuständige Arzt recherchiert, um das "seltsame Verschwinden der Erythrozytenkonzentrate" zu klären. Es stellt sich raus, dass einer anderen Station (bei Nennung eines ähnlich klingenden Patientennamens) die Blutkonserven des Intensivpatienten ausgehändigt worden waren. Die Station wird angerufen, die Erythrozytenkonzentrate werden zurückgebracht. Schlagwörter
Schmerztherapie
Intensivstation
Transfusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ausgabe von Erythrozytenkonzentraten ohne eindeutigen Vergleich der Patientenidentifikation
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.