Ereignisbericht lesen

    



 V.a. Transarterielle Lage eines peripheren Schmerzkatheters Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Legen eines peripheren Schmerzkatheters (N. ischiadicus-Katheter, proximal-ventrale Anlage) wird beim Aufsuchen des Nervs mit Stimulationskanüle einmal Blut aspiriert. Nach Lagekorrektur wird kein weiteres Blut aspiriert. Die typische motorische Antwort wird bis zu einem Stimulationsstrom vom 0,4 mA bei 0,3 msec Impulsbreite gefunden. Vor Einführen des Katheters wird versucht, die Region mit NaCl 0.9 % aufzufüllen, um das Vorschieben des Katheters zu erleichtern. Diese Vorfüllung gelingt jedoch erst nach etwas Manipulationm und Anspülen der Tuohy-Nadel mit Druck (offensichtlich war es zu einer zunächst unbemerkten Koagelbildung im Nadellumen gekommen). In der Folge kann der Katheter problemlos gelegt werden. Aus der Punktionsstelle kommt es zunächst zu einer etwas verstärkten Blutung. Diese sistiert jedoch nach ca. 1 Minute Druck auf die Punktionsstelle. Der Katheter wird mit der abteilungsüblichen LA-Dosierung bestückt, die Aspirationsprobe ist unauffällig. Postoperativ zeigt sich nach Entfernen der OP-Abdeckung unter dem Katheterverband nochmals eine kleine Blutmenge. Deshalb wird der Katheterverband erneuert und der Patient mit Hinweis auf diese Besonderheit in den Aufwachraum verlegt. Der weitere Verlauf ist zunächst komplikationslos (es zeigt sich auch in den nächsten Stunden und Tagen keine auffällige Blutungsneigung in diesem Bereich), der Katheter zeigt zudem eine gute Analgesiewirkung. Beim Ziehen des Katheters nach einigen Tagen zeigt sich jedoch prompt eine relativ starke Nachblutung. In der Folge wird ein temporärer Druckverband angelegt, die Durchblutung des betroffenen Beines im weiteren Verlauf begutachtet. Es zeigten sich keine Durchblutungsstörungen, allerdings zeigte sich ein Hämatom im Bereich der Katheterinsertionsstelle. Schlagwörter
OP
Peripher/lokale Infiltration
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Nach positiver blutiger Aspirationsprobe wurde die Stimulationskanüle nicht mit Kochsalz freigespült. Dadurch blieben die weiteren Aspirationsproben unauffällig und die vermutlich zweite Gefäßpunktion, die letztendlich dann zu einem Katheterverlauf durch das Gefäß hindurch führte, wurde nicht erkannt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Bei längeren Punktionsversuchen sollte daran gedacht werden, ab und zu die Kanüle durchzuspülen, um sicherzustellen, dass ein Aspirationsversuch überhaupt noch positiv werden kann und nicht durch ein Clotting in der Kanüle unmöglich ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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