Ereignisbericht lesen

    



 Ãœbertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden. Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDurch regelmäßige Veränderungen der Hersteller von einem Medikament sind ärztliche Anordnungen häufig nicht direkt umsetzbar sondern die Pflegekraft muss das "Ersatzpräparat" anhand der Inhaltsstoffe herausfinden. Häufig wird auch "Hausmedikamente wie zu Hause" angeordnet. In solchen Fällen müssen teilweise mehr als 10 Ersatzpräparate mit selbem Inhaltsstoff der Klinik von der betreuenden Pflegekraft recherchiert werden. Höchste Gefahr der Verwechslung, sehr hoher Zeitaufwand.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Gerade in Zeiten der hohen Arbeitsverdichtung wird dem Pflegepersonal zusätzlich auferlegt das jeweilige, im Haus gelistete, hoffentlich auch identische Präparat zu identifizieren. Die Gefahr ist groß, sich für ein ähnliches aber dennoch falsches Präparat zu entscheiden; die Suche ist meist sehr zeitaufwendig. Meiner Meinung nach eine nicht delegierbare Tätigkeit, Medikamentenverordnung muss von einem Arzt erfolgen, die Suche nach einem identischen Ersatzpräparat sollte von einem Arzt oder Apotheker erfolgen. Schlagwörter
Interdisziplinär
Krankenhaus
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Anamnese
Ãœbertragungsfehler
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Hohe Gefahr das ein nicht geeignetes Medikament, im Glauben, es sei identisch mit dem Verordneten, verabreicht wird. Übertragung einer nicht übertragungsfähigen Verantwortung auf das Pflegepersonal (Ausgabe Alternativpräparat nach Selbstrecherche).
Eigener Ratschlag Es dürfen nur tatsächlich unter dem verordneten Namen gelistete Medikamente verordnet werden, die Recherche eines Ersatzmedikamentes ist vom Anordnenden selbst durchzuführen und schriftlich das im Haus gelistete Ersatzpräparat anzuordnen. Diese Tätigkeit darf nicht der Pflegekraft verantwortlich übertragen werden. Anordnungen "Hausmedikation weiter" dürfen so nicht getätigt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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