Ereignisbericht lesen

    



 √úbertragung der Verantwortung auf die Pflegekr√§fte ein Ersatzmedikament f√ľr ein nicht vorhandenes, aber √§rztlich angeordnetes, zu finden. Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDurch regelm√§√üige Ver√§nderungen der Hersteller von einem Medikament sind √§rztliche Anordnungen h√§ufig nicht direkt umsetzbar sondern die Pflegekraft muss das "Ersatzpr√§parat" anhand der Inhaltsstoffe herausfinden. H√§ufig wird auch "Hausmedikamente wie zu Hause" angeordnet. In solchen F√§llen m√ľssen teilweise mehr als 10 Ersatzpr√§parate mit selbem Inhaltsstoff der Klinik von der betreuenden Pflegekraft recherchiert werden. H√∂chste Gefahr der Verwechslung, sehr hoher Zeitaufwand.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Gerade in Zeiten der hohen Arbeitsverdichtung wird dem Pflegepersonal zus√§tzlich auferlegt das jeweilige, im Haus gelistete, hoffentlich auch identische Pr√§parat zu identifizieren. Die Gefahr ist gro√ü, sich f√ľr ein √§hnliches aber dennoch falsches Pr√§parat zu entscheiden; die Suche ist meist sehr zeitaufwendig. Meiner Meinung nach eine nicht delegierbare T√§tigkeit, Medikamentenverordnung muss von einem Arzt erfolgen, die Suche nach einem identischen Ersatzpr√§parat sollte von einem Arzt oder Apotheker erfolgen. Schlagwörter
Interdisziplinär
Krankenhaus
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Anamnese
√úbertragungsfehler
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hohe Gefahr das ein nicht geeignetes Medikament, im Glauben, es sei identisch mit dem Verordneten, verabreicht wird. √úbertragung einer nicht √ľbertragungsf√§higen Verantwortung auf das Pflegepersonal (Ausgabe Alternativpr√§parat nach Selbstrecherche).
Eigener Ratschlag Es d√ľrfen nur tats√§chlich unter dem verordneten Namen gelistete Medikamente verordnet werden, die Recherche eines Ersatzmedikamentes ist vom Anordnenden selbst durchzuf√ľhren und schriftlich das im Haus gelistete Ersatzpr√§parat anzuordnen. Diese T√§tigkeit darf nicht der Pflegekraft verantwortlich √ľbertragen werden. Anordnungen "Hausmedikation weiter" d√ľrfen so nicht get√§tigt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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