| Ereignisbericht lesen |
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 Bekanntes Problem übersehen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Patient befindet sich seit längerer Zeit im Krankenhaus. Unzählige Male operiert. Entweder ITN mit Relaxans X oder Larynxmaske ohne Relaxanz. Einmal Intubation mit Muskelrelaxans y, danach Nachbeatmung wegen Relaxantienüberhang. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Erneute OP notwendig. Prämedikation auf Station. Eintrag auf Prämedikationsblatt "zahlreiche Vornarkosen problemlos". ITN mit Relaxans y, Danach wach geworden, insuffiziente Spontanatmung, Streßreaktion. Nur geringe Wirkung von Neostigmin. Nachbeatmung notwendig.Cholinesterase stark erniedrigt. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Anästhesie Allgemeinanästhesie Interdisziplinär Chirurgie Krankenhaus Normalstation OP präoperative Evaluation Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Nebenwirkungen Wechselwirkungen Nervensystem Zentrales Nervensystem Dokumentation Anamnese Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Checkliste Organisationale Strukturen Informationsfluss Übergabe Verständlichkeit / Ausdrucksweise Aus- und Weiterbildung Einarbeitung Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bekannter Patient wird prämediziert. Patient selbst weiß nichts vom vorausgegangenen Problem. Eigentlich hätte seit der ersten Relaxierung mit Relaxans y das Problem von Prämedikation zu Prämedikation weiter dokumentiert werden müssen. Es wurde das entscheidende vorausgegangene Narkoseprotokoll nicht gelesen. | |||
| Eigener Ratschlag | Auch und gerade Dauerpatienten sorgfältig prämedizieren. Labor? Vorausgegangene Narkosen? | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Eine wichtige Ressource zur Verhinderung der Gabe von Medikament y stellt der Patient dar. Eine Information des Patienten über das Problem der Gabe von Relaxans y hätte unter Umständen dazu beigetragen, dass der Patient über die Vorkommnisse berichtet. Eine offene Kommunikation zwischen Arzt und Patient hilft das Vertrauen zu stärken und die Fehlerentstehung zu verringern. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Für jede Narkose wird eine Prämedikation durchgeführt. Sollte ein Patient bereits mehrere Narkosen erhalten haben, wird der Stapel an Dokumenten immer größer. Die Gefahr etwas zu übersehen steigt an. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient benötigt eine erneute Operation. Aus diesem Grund erfolgte eine erneute Prämedikation. | |
organisationale Strukturen - (Organisation) |
Für jede Operation erfolgte eine erneute Prämedikation. Das bestehende Problem wurde nicht weiter dokumentiert. Dadurch kam es zu einem Informationsverlust. Eine farblich Kennzeichnung könnte den Informationsverlust verringern. Desweiteren könnte man sich überlegen, ob eine Art "Dauerprämedikationblatt" helfen könnte, Informationsverluste zu verhindern. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · | ||
