Ereignisbericht lesen

    



 Bekanntes Problem √ľbersehenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePatient befindet sich seit l√§ngerer Zeit im Krankenhaus. Unz√§hlige Male operiert. Entweder ITN mit Relaxans X oder Larynxmaske ohne Relaxanz. Einmal Intubation mit Muskelrelaxans y, danach Nachbeatmung wegen Relaxantien√ľberhang.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erneute OP notwendig. Pr√§medikation auf Station. Eintrag auf Pr√§medikationsblatt "zahlreiche Vornarkosen problemlos". ITN mit Relaxans y, Danach wach geworden, insuffiziente Spontanatmung, Stre√üreaktion. Nur geringe Wirkung von Neostigmin. Nachbeatmung notwendig.Cholinesterase stark erniedrigt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Interdisziplinär
Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
OP
präoperative Evaluation
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Nebenwirkungen
Wechselwirkungen
Nervensystem
Zentrales Nervensystem
Dokumentation
Anamnese
√úbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Checkliste
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
√úbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Bekannter Patient wird pr√§mediziert. Patient selbst wei√ü nichts vom vorausgegangenen Problem. Eigentlich h√§tte seit der ersten Relaxierung mit Relaxans y das Problem von Pr√§medikation zu Pr√§medikation weiter dokumentiert werden m√ľssen. Es wurde das entscheidende vorausgegangene Narkoseprotokoll nicht gelesen.
Eigener Ratschlag Auch und gerade Dauerpatienten sorgfältig prämedizieren. Labor? Vorausgegangene Narkosen?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine wichtige Ressource zur Verhinderung der Gabe von Medikament y stellt der Patient dar. Eine Information des Patienten √ľber das Problem der Gabe von Relaxans y h√§tte unter Umst√§nden dazu beigetragen, dass der Patient √ľber die Vorkommnisse berichtet. Eine offene Kommunikation zwischen Arzt und Patient hilft das Vertrauen zu st√§rken und die Fehlerentstehung zu verringern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
F√ľr jede Narkose wird eine Pr√§medikation durchgef√ľhrt. Sollte ein Patient bereits mehrere Narkosen erhalten haben, wird der Stapel an Dokumenten immer gr√∂√üer. Die Gefahr etwas zu √ľbersehen steigt an.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Der Patient benötigt eine erneute Operation. Aus diesem Grund erfolgte eine erneute Prämedikation.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
F√ľr jede Operation erfolgte eine erneute Pr√§medikation. Das bestehende Problem wurde nicht weiter dokumentiert. Dadurch kam es zu einem Informationsverlust. Eine farblich Kennzeichnung k√∂nnte den Informationsverlust verringern. Desweiteren k√∂nnte man sich √ľberlegen, ob eine Art "Dauerpr√§medikationblatt" helfen k√∂nnte, Informationsverluste zu verhindern.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung ·