Ereignisbericht lesen

    



 Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein älterer Patient wird wegen deliranter Symptomatik aufgenommen. Nebenbefundlich fallen erhöhte Herzenzyme auf. Bei formalem NSTEMI wird eine duale Plättchenhemmung begonnen und es erfolgt ein Monitoring. Der Patient möchte wiederholt aufstehen v.a. zum Wasserlassen, ist dabei jedoch nicht gangsicher, weshalb ein Dauerblasenkatheter angelegt wird. Diesen toleriert der Patient nicht und zieht ihn geblockt. Daraufhin kommt es zu einer Harnröhrenblutung und zu einem Kollapsereignis, beides therapiebedürftig. Es erfolgt die Verlegung auf IMC mit Fixierung und Anlage eines Spülkatheters. Die Antikoagulation wird abgesetzt. Die Blutung ist erfreulicherweise selbstlimitierend gewesen.Schlagwörter
Kardiologie
Krankenhaus
Blasenkatheter
Patientenverletzung / Gefährdung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Herzinfarkt
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Zu diskutieren wäre, ob eine Sitzwache hier hätte Abhilfe schaffen können und möglicherweise diese Verletzung hätte verhindern können. Sowohl frühzeitigere Sedierung als auch Fixierung böten weiteres Gefährdungspotential. Vielleicht könnte es ein Standardschema zur Neuroleptikagabe bei verwirrten Patienten geben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Indikation für einen BDK sollte prinzipiell sehr gut überlegt werden. Indikationen für einen BDK sind z.B. Blasenentleerungsstörungen mit hohen Restharnmengen; bei Bewußtlosigkeit; zur genauen Überwachung der Gesamtausscheidung; um eine Blasentamponade auszuräumen etc..
Bei einem verwirrten Patienten kann das Legen eines BDK`s zu mehr Unruhe und wie in diesem Fall zum Ziehen des geblockten Katheters führen. Hier wäre das Benutzen einer Bettflasche zu überlegen, die wiederum mit einem höheren pflegerischen Aufwand verbunden ist.
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Setze Prioritäten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · mentale, psychische Faktoren · zwischenmenschliche Faktoren · organisationale Strukturen · Entscheidungshilfen · Stellenbesetzung, -situation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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