| Ereignisbericht lesen |
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 Drei verloren gegangene Venflons | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Schweres Schädel-Hirn-Trauma | |||
| Wichtige Begleitumstände | Ein Venflon von Notarzt gesetzt - hat nicht funktioniert, dies wurde bei Ãœbergabe erwähnt. Kam intubiert und beatmet, tachycard mit noch stabilem Blutdruck. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt mit schwerem SHT in den Schockraum. Situation noch stabil - Notarzt übergibt, dass ein gesetzter Venflon möglicherweise nicht funktioniert - der wurde nie überprüft, aber auch nicht entfernt. Es werden 2 Venflons gesetzt - auf einen zentralen Venenkatheter wird bewußt verzichtet, um keine Zeit zu verzögern! Weitere kurze diagnostische Maßnahmen werden durchgeführt, daraufhin sofortige Abfahrt Richtung CT. Situation bei Abfahrt stabil. Grauer Venflon und weißer Venflon im Schockraum neu gesetzt - dieser funktioniert sehr gut und ein Plasmaexpander wird angehängt. Während der Fahrt fällt auf,daß der Plasmaexpander nicht mehr tropft - Venflon geknickt und disloziert - auch zweiter Venflon geht plötzlich paravasal. Patient drucklos - keine Möglichkeit Medikamente zu verabreichen. Von Notarzt gesetzter Venflon wird auch jetzt nicht überprüft. Im CT-Vorraum Versuch einen zentralen Venenkatheter zu setzen - auch das mißlingt. Bei diesem Versuch kam es zu einem Pneumothorax. Ein zweiter Kollege wurde hinzugezogen. Während des ganzen Vorfalls ist der Patient instabil. Nach einigen Minuten konnte ein suffizienter ZVK gesetzt werden. Adrenalin injiziert - jetzt CT möglich. Patient erholt sich mit Katecholeminen. | Schlagwörter | ||
| Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...) innerklinischer Transport zentralvenös / periphervenös Fixierung von Material etc. Pneumothorax Tachykardie /-arrhythmie |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zweiter Kollege verfügbar | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Aufgrund der vermehrten Schweißbildung des Patienten schlechte Haftung der Venflonfixation. | |||
| Eigener Ratschlag | Regelmäßig auf Venflons achten - sich nicht darauf verlassen,daß bei drei Venflons nichts passieren kann!! | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Der vom Notarzt gesetzte Venflon hätte im Schockraum kontrolliert werden und entweder befahren oder gezogen werden sollen. | |
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Ein weiterer Kollege wurde zur Hilfe hinzugezogen. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Patient kommt mit schwerem SHT in den Schockraum, soll schnellstmöglich zur Diagnostik ins CCT. Trotz diesem hohen Zeitdruck sollten die Tätigkeiten im Schockraum mit großer Sorgfalt ausgeführt werden. | |
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Um Zeit zu sparen, wird im Schockraum auf einen zentralen Venenkatheter verzichtet. Es wurden dem Patienten 2 Venflons gelegt, dies sollte für die Stabilisierung des Patienten zur Diagnostik ausreichen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · | ||
