Ereignisbericht lesen

    



 Drei verloren gegangene VenflonsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandSchweres Sch├Ądel-Hirn-Trauma
Wichtige BegleitumständeEin Venflon von Notarzt gesetzt - hat nicht funktioniert, dies wurde bei ├ťbergabe erw├Ąhnt. Kam intubiert und beatmet, tachycard mit noch stabilem Blutdruck.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt mit schwerem SHT in den Schockraum. Situation noch stabil - Notarzt ├╝bergibt, dass ein gesetzter Venflon m├Âglicherweise nicht funktioniert - der wurde nie ├╝berpr├╝ft, aber auch nicht entfernt. Es werden 2 Venflons gesetzt - auf einen zentralen Venenkatheter wird bewu├čt verzichtet, um keine Zeit zu verz├Âgern! Weitere kurze diagnostische Ma├čnahmen werden durchgef├╝hrt, daraufhin sofortige Abfahrt Richtung CT. Situation bei Abfahrt stabil. Grauer Venflon und wei├čer Venflon im Schockraum neu gesetzt - dieser funktioniert sehr gut und ein Plasmaexpander wird angeh├Ąngt. W├Ąhrend der Fahrt f├Ąllt auf,da├č der Plasmaexpander nicht mehr tropft - Venflon geknickt und disloziert - auch zweiter Venflon geht pl├Âtzlich paravasal. Patient drucklos - keine M├Âglichkeit Medikamente zu verabreichen. Von Notarzt gesetzter Venflon wird auch jetzt nicht ├╝berpr├╝ft. Im CT-Vorraum Versuch einen zentralen Venenkatheter zu setzen - auch das mi├člingt. Bei diesem Versuch kam es zu einem Pneumothorax. Ein zweiter Kollege wurde hinzugezogen. W├Ąhrend des ganzen Vorfalls ist der Patient instabil. Nach einigen Minuten konnte ein suffizienter ZVK gesetzt werden. Adrenalin injiziert - jetzt CT m├Âglich. Patient erholt sich mit Katecholeminen.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
innerklinischer Transport
zentralven├Âs / peripherven├Âs
Fixierung von Material etc.
Pneumothorax
Tachykardie /-arrhythmie
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Zweiter Kollege verf├╝gbar
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Aufgrund der vermehrten Schwei├čbildung des Patienten schlechte Haftung der Venflonfixation.
Eigener Ratschlag Regelm├Ą├čig auf Venflons achten - sich nicht darauf verlassen,da├č bei drei Venflons nichts passieren kann!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Der vom Notarzt gesetzte Venflon h├Ątte im Schockraum kontrolliert werden und entweder befahren oder gezogen werden sollen.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik)
Ein weiterer Kollege wurde zur Hilfe hinzugezogen.

beitragender Faktor
Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Patient kommt mit schwerem SHT in den Schockraum, soll schnellstm├Âglich zur Diagnostik ins CCT. Trotz diesem hohen Zeitdruck sollten die T├Ątigkeiten im Schockraum mit gro├čer Sorgfalt ausgef├╝hrt werden.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)
Um Zeit zu sparen, wird im Schockraum auf einen zentralen Venenkatheter verzichtet. Es wurden dem Patienten 2 Venflons gelegt, dies sollte f├╝r die Stabilisierung des Patienten zur Diagnostik ausreichen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit├Ąten dynamisch · ├ťbernimm die F├╝hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Team- Unterst├╝tzung ·