Ereignisbericht lesen |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur ambulanten Knie-OP am Morgen des OP- Tages. Der Chirurg beschließt kurzfristig, dass der Patient eine Antikoagulation erhalten soll (niedermolekulares Heparin). Dies wird dem Anästhesisten nicht kommuniziert sondern wird nur auf der Rückseite eines ambulanten OP-Zettels dokumentiert. Anästhesist sticht Spinalanästhesie ca. 1 h nach Heparingabe (gefordert wären nach Leitlinie 12 h Pause). Der Patient wird stationär zur Ãœberwachung aufgenommen und geht am nächsten Tag ohne neurologische Probleme nach Hause. | Schlagwörter | ||
Rückenmarknah Einleitung Rückenmarknah Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Informationsfluss Übergabe Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Chirurg wies im OP (allerdings nach stechen der SpA) noch selbst auf die Tatsache der Antikoagulation hin. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Kommunikation über diese wichtige Tatsache mit der Anästhesie. | |||
Eigener Ratschlag | Mit dem Leiter der entsprechenden Abteilung wurde die Problematik besprochen. Dieser hat eine Dienstanweisung erlassen, dass bereits bei der Voruntersuchung geklärt wird, ob der Patient zur ambulanten OP eine Antikoagulation braucht. Wenn ja, wird diese dem Patienten mitgegeben, mit der Maßgabe sie am Vorabende des OP Tags zu verabreichen. Damit ist die Anästhesie in der Planung ihres Narkoseverfahrens nicht gebunden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · |