Ereignisbericht lesen

    



 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalan√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur ambulanten Knie-OP am Morgen des OP- Tages. Der Chirurg beschlie√üt kurzfristig, dass der Patient eine Antikoagulation erhalten soll (niedermolekulares Heparin). Dies wird dem An√§sthesisten nicht kommuniziert sondern wird nur auf der R√ľckseite eines ambulanten OP-Zettels dokumentiert. An√§sthesist sticht Spinalan√§sthesie ca. 1 h nach Heparingabe (gefordert w√§ren nach Leitlinie 12 h Pause). Der Patient wird station√§r zur √úberwachung aufgenommen und geht am n√§chsten Tag ohne neurologische Probleme nach Hause. Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Einleitung
R√ľckenmarknah
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Informationsfluss
√úbergabe
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Chirurg wies im OP (allerdings nach stechen der SpA) noch selbst auf die Tatsache der Antikoagulation hin.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Kommunikation √ľber diese wichtige Tatsache mit der An√§sthesie.
Eigener Ratschlag Mit dem Leiter der entsprechenden Abteilung wurde die Problematik besprochen. Dieser hat eine Dienstanweisung erlassen, dass bereits bei der Voruntersuchung geklärt wird, ob der Patient zur ambulanten OP eine Antikoagulation braucht. Wenn ja, wird diese dem Patienten mitgegeben, mit der Maßgabe sie am Vorabende des OP Tags zu verabreichen. Damit ist die Anästhesie in der Planung ihres Narkoseverfahrens nicht gebunden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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