Ereignisbericht lesen

    



 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit SpinalanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt zur ambulanten Knie-OP am Morgen des OP- Tages. Der Chirurg beschließt kurzfristig, dass der Patient eine Antikoagulation erhalten soll (niedermolekulares Heparin). Dies wird dem Anästhesisten nicht kommuniziert sondern wird nur auf der Rückseite eines ambulanten OP-Zettels dokumentiert. Anästhesist sticht Spinalanästhesie ca. 1 h nach Heparingabe (gefordert wären nach Leitlinie 12 h Pause). Der Patient wird stationär zur Ãœberwachung aufgenommen und geht am nächsten Tag ohne neurologische Probleme nach Hause. Schlagwörter
Rückenmarknah
Einleitung
Rückenmarknah
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Informationsfluss
Ãœbergabe
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Chirurg wies im OP (allerdings nach stechen der SpA) noch selbst auf die Tatsache der Antikoagulation hin.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine Kommunikation über diese wichtige Tatsache mit der Anästhesie.
Eigener Ratschlag Mit dem Leiter der entsprechenden Abteilung wurde die Problematik besprochen. Dieser hat eine Dienstanweisung erlassen, dass bereits bei der Voruntersuchung geklärt wird, ob der Patient zur ambulanten OP eine Antikoagulation braucht. Wenn ja, wird diese dem Patienten mitgegeben, mit der Maßgabe sie am Vorabende des OP Tags zu verabreichen. Damit ist die Anästhesie in der Planung ihres Narkoseverfahrens nicht gebunden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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