Ereignisbericht lesen

    



 Infektionsgefahr im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer ausgedehnten Operation ist es zu einem kurzen Stromausfall gekommen. Der Ausfall war nur extrem kurz und von daher unproblematisch. Aber bei Stromunterbrechungen öffnen sich automatisch große Klappen in der OP-Decke. Dort kam jede Menge Staub heraus, gut zu sehen und zu riechen, danach regelte sich die Klimaanlage hoch und blies richtig durch. Der Staub war so erheblich, dass ein leichtes Brennen in den Augen bemerkbar war. Es ergibt sich ein erhebliches Infektionsrisiko. Der Automatismus mit den Klappenöffnungen ist sehr gefährlich.Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Den Klappenöffnungsautomatismus bei Stromausfall abstellen! Das Innenleben der Decke andernfalls häufiger entstauben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.