| Ereignisbericht lesen |
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 Infusionsverwechslungsgefahr | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Eine gebräuchliche Infusionslösung hat seit einigen Tagen die gleiche Form wie Isotone Natriumchloridlösung 0,9% 500 ml Der Aufdruck ist bei beiden Infusionsflaschen hellblau!!Auch die Kartonverpackung ist ähnlich!! | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es wurde rechtzeitig bemerkt!!!!! | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass es bisher nicht bemerkt wurde! | |||
| Eigener Ratschlag | Änderung der Flaschen wie vorher in der schmalen Variante! Bitte mit den Verantwortlichen in der Apotheke besprechen! | |||