Ereignisbericht lesen

    



 Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament führt zu PatientenbeeinträchtigungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient wurde durch Weglassen der Medikamentenkomponente vermutlich erheblich beeinträchtigt. Der Zusammenhang ist nicht sicher zuzuordnen, da der Patient im Verlauf operiert wurde, was sein Allgemeinbefinden auch beeinflusst hat.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Das häusliche Medikament vom Patienten wurde zunächst weitergegeben und mit Sonderrezept bei der Apotheke bestellt. Die Apotheke schickte die Anforderung zurück mit dem Hinweis, dass das Medikament gegen zwei eingeführte Präparate auszutauschen sei. Beim Umsetzen wurde eines vergessen oder übersehen. Der Fehler wurde erst nach ca. einer Woche entdeckt, nachdem der Ehepartner intensiv nachfragte, weil sich seiner Auffassung nach der Zustand des Ehepartners gegenüber zuhause verschlechtert hatte.Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Ãœbertragungsfehler
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sorge des Ehepartners wurde ernst genommen, es erfolgte eine genaue Recherche.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Arzt wurde bei der Umsetzung nicht eingebunden. Der Vorschlag der Apotheke wurde übernommen, die dritte Komponente des Medikamentes wurde aber übersehen. In der Kurve war das ursprüngliche Medikament nur mit XY 100/25 eingetragen und nicht mit XY 100/25/200. Der Ersatz durch XX 100/25 schien also offenbar richtig.
Eigener Ratschlag Risikobewußtsein bei jeglicher Medikamentenumsetzung, Konzentration beim Umgang mit Medikamenten, Arzt einschalten, höchste Vorsicht bei Multikomponentenmedikamenten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen aufgrund dieses Fallberichts:
- immer Einbindung des Arztes bei der Anordnung von Medikamenten
- grundsätzlich Durchführen einer Plausibilitätsprüfung beim Umsetzen von Medikamenten
- Sensibilisierung der Mitarbeiter für die Problematik
- Dienstanweisung zur Medikamentenanordnung
- Weitergabe dieser Dienstanweisung an alle Stationsleitungen und hierüber Unterrichtung aller Mitarbeiter
- Weiterleitung des Problems an die Geschäftsleitung zur Überprüfun, ob dieses Problem klinikweit besteht.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht