Ereignisbericht lesen

    



 Stolperfalle im OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatientin zur Sectio
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Patientin erhält im Einleitungsraum eine Spinalanästhesie. In dieser Zeit wird die Patientin, bzw. das Kind, mit einem netzgebundenen CTG-Gerät überwacht. Das Gerät steht am Fußende. Das Netzkabel des Gerätes verhindert den barrierefreien Zugang zur linken Seite der Patientin. Auf der anderen Seite, am Kopf, wird der Zugang zur linken Seite der Patientin durch Anästhesiekabel versperrt. Der Venenzugang befindet sich am linken Arm der Patientin.Schlagwörter
Anästhesie
Rückenmarknah
Allgemeinanästhesie
Geburtshilfliche Anästhesie/Frauenheilkunde
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Section / Notsectio
Krankenhaus
Einleitung
Gefäßzugänge
Periphervenös
Monitoring
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Da das Netzkabel des CTG-Gerätes für alle erreichbaren Steckdosen zu kurz ist, hängt das Kabel ca. 50 cm über dem Boden. Es ist nicht möglich, ohne Weiteres an den Venenzugang der Patientin zu kommen. Beim Versuch über das Netzkabel des CTG-Gerätes zu steigen, kommt es zu einem Sturz eines Mitarbeiters.
Eigener Ratschlag Kabel sollten keinesfalls über Verkehrswege gespannt werden und sollten, falls nicht anders möglich, farblich gekennzeichnet direkt am Boden liegen! Falls ein Netzkabel dafür zu kurz ist, muss es durch ein längeres Kabel ersetzt werden!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Das Kabel des CTGs ist zu kurz. Um eine Steckdose zu erreichen schwebt das Kabel ca. 50 cm über dem Boden. Räumliche Gegebenheiten stellen oftmals keine Steckdosen an den benötigten Stellen zur Verfügung. Die Mitarbeiter müssen sich mit dem arrangieren was ihnen zur Verfügung steht. Eine Rückmeldung beim Hersteller kann dafür sorgen, dass ein längeres Kabel angebracht wird.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Das Kabel ist zu kurz. Es kann nur über dem Boden schwebend in eine Steckdose eingesteckt werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Im Routinebetrieb denken die Mitarbeiter an das schwebende Kabel. In einer Notfallsituation kann dies unter Umständen vergessen werden, da der Fokus auf etwas anderes gerichtet ist. Um das Verletzungsrisiko für Mitarbeiter und Patienten zu minimieren wäre es empfehlenswert ein längeres Kabel anzubringen. Diese Information könnte den Hersteller dazu bewegen, Kabel in unterschiedlicher länge (bedarfsgerecht) anzubieten.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.