| Ereignisbericht lesen |
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 Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Insgesamt multimorbider Patient. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Es war am frühen Morgen(wahrscheinlich Leistungstiefpunkt). | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Mündliche Anordnung an Pflegekraft, dass sie vorsichtig einen Betablocker spritzen solle. Auf die Frage der Pflegekraft: ""Soll ich Beloc spritzen?"" wurde vom Arzt gesagt: ""Nein nicht Beloc, das wirkt unter Umständen zu lange. Versuche es mit Esmolol, aber vorsichtig und titriert."" Nach ca. 5 Minuten wurde der Arzt wieder von einem anderen Patienten(-bett) weggerufen. Patient A geht´s nicht gut. Zurück bei Patient A wurde festgestellt, dass die Herzfrequenz noch höher war, der Patient ""nach Luft schnappte"" und ""grosse, ängstliche Augen"" hatte. Die Frage haben Sie Atemnot, wurde mit Kopfnicken beantwortet. Der Patient hatte nicht Esmolol sonder Esmeron injiziert bekommen." | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Aus- und Weiterbildung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zustand wurde sofort erkannt und eine Intubationsnarkose eingeleitet. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anordnung nur mündlich als Handelsname, nicht als Wirkstoffname. Sonst wäre es vielleicht aufgefallen. Unklarheit der Pflegekraft über die Medikamente. ITN dauerte im Vergleich zum OP relativ lange. | |||
| Eigener Ratschlag | >1)Gerade neuen Kräften schriftliche Anordnungen. 2) Selber alle Medikamente verabreichen (ist allerdings in der Realität (gerade bei Titration) durch sonstige zu erfüllende Aufgaben praktisch zumindest in den meisten Fällen nicht möglich). | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Verschiedene Komponenten spielen bei diesem Fall eine Rolle. Zum einen sind die frühen Morgenstunden einfach fehlerträchtig, da die Konzentration nachlässt. Hinzu kommt, dass auf einer Intensivstation auf der ein Arzt mehrere schwerkranke Patienten behandelt, ein hoher Workload herrscht. Großes Thema in diesem Fall ist die Kommunikation: Es wurden Handels- und Wirkstoffnamen bei der Anordnung eines Medikaments gemischt. Hier ist auf alle Fälle eine klare Kommunikation (am besten schriftlich) anzustreben, die den Handelsnamen (weil der steht auch auf der Ampulle, Schachtel...), die Applikationsform und Dosierung beinhaltet. Unter dem Close the loop-Aspekt ist zu fordern, dass die mündliche Anordnung von der Pflegekraft wiederholt wird, so dass ein falsches Verstehen (inhaltlich oder auch akustisch) auffallen kann. Es sollte eine Atmosphäre herrschen, in der trotz hohem Workload und Stress aller beteiligten Teammitglieder beim kleinsten Zweifel nachgefragt werden kann und soll (Soll dieser Patient wirklich ein Muskelrelaxans bekommen?) im Sinne der Patientensicherheit! Interessant auch, dass obwohl Esmeron im Kühlschrank liegt und Esmolol nicht, dass man das Medikament im Prinzip viermal anschaut (beim Herausnehmen aus dem Kühlschrank, beim Aufziehen, beim Injizieren in den Patienten und bei der Dokumentation), die Verwechslung dennoch nicht aufgefallen ist. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Die Standards wurden in allen Bereichen nochmals klar gemacht (ärztliche Gabe, Ampulle ankleben - beschriften, Rückfragen etc.). Der Fall wurde allen Mitarbeitern als Meldung der Woche mit der Bite um Aushang und Besprechung zugesandt. Alle Mitarbeiter wurden auf Bereichssitzungen, Meldung der Woche sensibilisiert. Es wurde darauf hingeweisen, dass grundsätzlich alle Mitarbeier der Pflege schon in ihrer Ausbildung auf eine Beschriftung der Spritzen verpflichtet werden und dass derartige Medikamente nur im Beisein eines Arztes gespritzt werden sollten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · körperliche Faktoren · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
