| Ereignisbericht lesen |
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 Duschstuhl | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient nach Operation an einer unteren Extremität | |||
| Wichtige Begleitumstände | Postoperativ möchte der Patient duschen; dies wird ihm gestattet. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient steigt vom Bett in den Rollstuhl und rollt zur Dusche. Dort versucht er auf den Plastikduschstuhl umzusteigen. Sowohl beim Umsteigen, als auch nach dem Duschen beim Zurücksteigen in den Rollstuhl fällt der Patient beinahe. Kann nicht ein stabiler Duschstuhl (vielleicht an einer Schiene) die Sicherheit des gefährdeten Patienten verbessern? | Schlagwörter | ||
| Chirurgie Krankenhaus Normalstation Pat.-Sturz Patientenverletzung / Gefährdung Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Der in der Dusche vorhandene Duschstuhl ist instabil. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Patient darf nach seiner Operation erstmals duschen. Nach seiner Operation ist er körperlich etwas eingeschränkt. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Der Patient ist in Folge seiner Operation etwas eingeschränkt. Er benötigt einen Rollstuhl um in die Dusche zu gelangen. In der Dusche benötigt er den Duschstuhl. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
Um das Risiko einer Verletzung des Patienten zu minimieren wäre es hilfreich, wenn der Patient bei seinem ersten Duschen von einer Pflegekraft begleitet wird. Die Pflegekraft kann die Mobilität des Patienten einschätzen und ihn bei der Durchführung ( z.B. Umsetzen von Rollstuhl auf Duschstuhl) unterstützen. | |
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Die Intaktheit der Duschstühle sollte regelmäßig überprüft werden. Stühle die Mängel aufweisen sollten sofort aus dem Bad entfernt werden. Nur dadurch kann das erneute benutzen verhindert werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No.  | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
