Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kritische Situation auf Grund einer Verwechslung der Medikamente, da die Verpackungen fast identisch sind. Die Verwechslung wurde vor der Verabreichung bemerkt. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Verpackung ändern. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die 5-R-Regel: - richtiges Medikament - richtiger Patient - richtige Dosis - richtiger Applikationsort - richtige Uhrzeit und das 4-Augen-Prinzip minimieren Medikamentenverwechslungen enorm. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Verhindere und erkenne Fixierungsfehler |
Verwechslungen passieren aus unterschiedlichen Gründen. | |
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Mit der Methode des double-checks lassen sie sich minimieren. | |
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Ein grosser Beitrag zur Patientensicherheit ist das Aufmerksame Arbeiten, auch in grösster Zeitnot. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Medikamentenverpackungen gleicher Hersteller sehen fast gleich aus. (Labeling ist gewollt) | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Führung / Koordination · |