Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - HeparinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Großer gefäßchirurgischer Eingriff, gegen Ende der Operation möchte ich den Patienten mit Rocuronium nachrelaxieren. Auf dem Narkosewagen steht eine Ampulle Heparin, 1000 IE/ml, da der Patient intraoperativ Heparin erhalten hat, 5 ml sind noch in der Ampulle. Die Heparinampulle ist wie eine Rocuroniumampulle gelb und hellgrün gekennzeichnet. Ich ziehe 2 ml aus diese Ampulle auf, bemerke aber beim Zurückstellen der Ampulle auf den Tisch meinen Irrtum.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Irrtum wurde bemerkt, bevor das falsche Medikament verabreicht wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag nicht mehr gebrauchte Ampullen gleich entsorgen, genaue Kontrolle vor Verabreichung eines Medikaments. Wünschenswert wäre, dass sich die Ampullen deutlicher voneinander unterscheiden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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