| Ereignisbericht lesen |
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 Mehr-fache Heparindosierung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | jeden Monat | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Älterer Patient, Analgosedierung, druckkontrollierte Beatmung, Katecholaminpflichtig | |||
| Wichtige Begleitumstände | Z.n. cardio-pulmonaler-Reanimation. Postoperativ nach einer elektiven OP an einer Extremität. Patient mit permanenten VHFlimmern (NOAK-Therapie). | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient erhielt aufgrund seines VH-Flimmerns eine Vollheparinisierung (aPTT gesteuert, unfraktioniertes Heparin). Beim durchgeführten Spritzenwechsel fiel der zuständige Pflegekraft ein falsch angewähltes Medikamentenprofil an der Spritzenpumpe auf. Die hinterlegte Dosierung betrug 5000i.E. Heparin/50ml, die (leere) eingespannte Spritze war jedoch mit der Mehrfach höheren Dosierung (Stationsstandard) aufgezogen. Somit erhielt er die Mehrfachen E/h. Die Diskrepanz ist beim Platzcheck nicht erkannt worden. Letzte PTT-Kontrolle > 8h. Der behandelnde Arzt wurde umgehend informiert, dass Heparin gestoppt, sofortige PTT + ACT Kontrolle erfolgt und das Antidot nach Abgleich der Laborergebnisse verabreicht. Stündliche PTT bis Zielwert erreicht war, danach Heparinisierung fortgesetzt. Kein zusätzlicher Blutverlust durch Drainagen, Wunden, intraabdominal, gastrointestinal u.ä. verzeichnet. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Medikamentenzubereitung Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Blutung Alarmierung Informationsfluss Personalverteilung Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Einarbeitung Zuständigkeit Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
rasche situative Deeskalation durch Problemerkennung. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
- beträchtliches Arbeitsaufkommen ausserhalb der Regelarbeitszeit - Pflegekraft ohne viel Routine im Arbeitsablauf betreute 3 Patienten (2x beatmet, 1x agitiert) - Beginn der Fehlerkette nicht eruierbar - Einhaltung der standardisierten PTT Abnahmeintervalle überschritten |
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| Eigener Ratschlag | - sorgfältiger Platzcheck inkl. Prüfung der aktuellen ärztlichen Anordnungen - Erfahrung der Pflegekräfte bei der Patientenauswahl berücksichtigen - in Teambesprechung für derartige Fehlerketten sensibilisieren, Standard der PTT-gesteuerten Vollheparinisierung wiederholen - strikte Einhaltung der Personaluntergrenze - keine dauerhaften oder geplanten Überbetten |
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 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Neben der Kennzeichnung der Spritze mit DIVI- Klebeetiketten könnte das Aufziehen der höheren Medikamentenkonzentration in eine farbige Injektomat-Spritze für zusätzliche Sicherheit sorgen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |