Ereignisbericht lesen

    



 Mehr-fache HeparindosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand√Ąlterer Patient, Analgosedierung, druckkontrollierte Beatmung, Katecholaminpflichtig
Wichtige BegleitumständeZ.n. cardio-pulmonaler-Reanimation. Postoperativ nach einer elektiven OP an einer Extremit√§t. Patient mit permanenten VHFlimmern (NOAK-Therapie).
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient erhielt aufgrund seines VH-Flimmerns eine Vollheparinisierung (aPTT gesteuert, unfraktioniertes Heparin). Beim durchgef√ľhrten Spritzenwechsel fiel der zust√§ndige Pflegekraft ein falsch angew√§hltes Medikamentenprofil an der Spritzenpumpe auf. Die hinterlegte Dosierung betrug 5000i.E. Heparin/50ml, die (leere) eingespannte Spritze war jedoch mit der Mehrfach h√∂heren Dosierung (Stationsstandard) aufgezogen. Somit erhielt er die Mehrfachen E/h. Die Diskrepanz ist beim Platzcheck nicht erkannt worden. Letzte PTT-Kontrolle > 8h. Der behandelnde Arzt wurde umgehend informiert, dass Heparin gestoppt, sofortige PTT + ACT Kontrolle erfolgt und das Antidot nach Abgleich der Laborergebnisse verabreicht. St√ľndliche PTT bis Zielwert erreicht war, danach Heparinisierung fortgesetzt. Kein zus√§tzlicher Blutverlust durch Drainagen, Wunden, intraabdominal, gastrointestinal u.√§. verzeichnet. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenzubereitung
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Blutung
Alarmierung
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Einarbeitung
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

rasche situative Deeskalation durch Problemerkennung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- beträchtliches Arbeitsaufkommen ausserhalb der Regelarbeitszeit
- Pflegekraft ohne viel Routine im Arbeitsablauf betreute 3 Patienten (2x beatmet, 1x agitiert)
- Beginn der Fehlerkette nicht eruierbar
- Einhaltung der standardisierten PTT Abnahmeintervalle √ľberschritten
Eigener Ratschlag - sorgf√§ltiger Platzcheck inkl. Pr√ľfung der aktuellen √§rztlichen Anordnungen
- Erfahrung der Pflegekr√§fte bei der Patientenauswahl ber√ľcksichtigen
- in Teambesprechung f√ľr derartige Fehlerketten sensibilisieren, Standard der PTT-gesteuerten Vollheparinisierung wiederholen
- strikte Einhaltung der Personaluntergrenze
- keine dauerhaften oder geplanten √úberbetten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Neben der Kennzeichnung der Spritze mit DIVI- Klebeetiketten k√∂nnte das Aufziehen der h√∂heren Medikamentenkonzentration in eine farbige Injektomat-Spritze f√ľr zus√§tzliche Sicherheit sorgen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht