Ereignisbericht lesen

    



 Alarme deaktiviertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandDelir/ verwirrt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die zustĂ€ndige Pflegekraft hat beim Platzcheck die Alarme ausgestellt, da der Patient sehr unruhig war und die Alarme stĂ€ndig alarmiert haben. Der Patient hatte an einem Arm einen arterielle Zugang zur invasiven Blutdruckmessung. Der Patient hat sich den arterielle Zugang gezogen und es hat sehr geblutet. Die Pflegekraft war nicht im Patientenzimmer. Es gab keinen Blutdruckalarm, da alle Alarme ausgeschaltet waren. Die Pflegekraft hat es nur mitbekommen weil sich der Patient erschrocken und laut geschrien hat. Der Patient hat Hb-relevant Blut verloren und musste transfundiert werden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
GefĂ€ĂŸzugĂ€nge
Arteriell
Dislokationen/Diskonnektionen
arteriell
Patientenverletzung / GefÀhrdung
Monitoring
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
RR-Messung (Intervall, Art, ...)
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Patient hat auf sich aufmerksam gemacht.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Alarme deaktivieren. Alarme mĂŒssen immer aktiv sein.
Eigener Ratschlag Den arterielle Zugang zusÀtzlich fixieren und sichern. Alarme nicht deaktivieren, sondern Grenzen anpassen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Eine invasive Druckmessung gehört zu den Parametern, die immer ein Monitoring benötigen. Dabei mĂŒssen die Alarme zwingend eingestellt sein. Bei Bedarf, wie hier bei einem verwirrten, unruhigen Patienten kann man die Grenzen evtl. etwas großzĂŒgiger einstellen. Die große Gefahr bei diesem Zugang ist das Diskonnektieren z.B. eines Stöpsels oder wie oben beschrieben, das Entfernen des Zugangs durch den Patienten. Beides fĂŒhrt zu einer unstillbaren Blutung, wenn nicht sofort intenveniert wird.
Agitierte, verwirrte und unruhige Patienten sind keine Seltenheit auf einer Intensivstation. Und viele davon haben auch arterielle ZugĂ€nge, die sie meinst auch noch benötigen. Mit diesem Zugang wird der kontinuierliche Blutdruck gemessen, man kann jederzeit eine BGA abnehmen. Das regelmĂ€ĂŸige Abnehmen einer BGA zur Kontrolle des SĂ€ure-Basenhaushaltes ist eine wichtige TĂ€tigkeit bei einem Intensivpatienten. Acu bei einem arteriellen Zugang sollte man Ă€hnlich wie bei einem ZVK regelmĂ€ĂŸig evaluieren, ob er noch nötig ist. Dann ist es wichtig, dass man den Zugang gut fixiert und die ExtremitĂ€t gut sichert. Eine Empfehlung hier könnten z.B. Handschuhe fĂŒr den Patienten sein. Dadurch sind die ganzen ZugĂ€nge besser geschĂŒtzt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze PrioritĂ€ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-fĂŒr-10-Minuten-Prinzip an) · mentale, psychische Faktoren · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Displays, Monitoring · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Rollenverhalten und -verstĂ€ndnis · FĂŒhrung / Koordination · Team- UnterstĂŒtzung ·