Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

An Peridualkatheter wurde falsches Medikament angehängt. Gynäkologen und Anästhesisten wurden sofort verständigt. Alle Vitalparameter und die Vigilanz wurden engmaschig überwacht. Patient hat keine Probleme dadurch erlitten.Schlagwörter
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Gynäkologie
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortige Reaktion ( s.o. ) des Pflegepersonals nach Entdeckung der Verwechslung
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Verwechslung ist nicht eindeutig nachvollziehbar.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Bei der Medikamentengabe sollte man immer auch an die 6-R-Regel denken (Richtiges Medikament - Richtige Dosis - Richtiger Patient - Richtiger Applikationsort - Richtiger Zeitpunkt - Richtige Dokumentation). In diesem Fall wurde am Periduralkatheter ein falsches Medikament angehängt. Auch beim Wechseln einer Perfusorspritze sollte man sich immer vergewissern, ob dies das richtige Medikamaent ist und an welchem Schenkel die Perfusorspritze angehängt wird. Ein falsches Medikament am Periduralkatheter kann für den Patienten zu sehr unangenehmen Nebenwirkungen führen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · Kompetenz · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 4Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument
Anhang No. 5Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument