6330 |
Verlegungsstandard SĂ€ugling |
|
|
6324 |
Falsche Dosierung Methotrexat |
|
|
5834 |
Patienten vergessen, bei sehr verzögerter Patientenabholung durch Krankentransport |
|
|
5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
|
|
5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
|
|
5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
|
|
5568 |
Fehlerhafte EKG-Zuordnung im Dokumentationssystem |
|
|
5563 |
Schlucken von Bepanthensalbe |
|
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5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
|
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5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
|
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5267 |
Midazolam nasal |
|
|
5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
|
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5171 |
Akut psychiatrischer Patient hÀtte Sitzwache benötigt |
|
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5023 |
Bettenmanagement |
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4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
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4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
|
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4463 |
Medikamentenverwechslung |
|
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4462 |
Falsche Insulingabe |
|
|
4451 |
Medikamentenfehldosierung |
|
|
4425 |
Muttermilchverwechslung |
|
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4322 |
Patientenbetreuung |
|
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4166 |
Bekanntes Problem ĂŒbersehen |
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4080 |
Medikationsfehler |
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4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
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3820 |
Tamponade in Wunde vergessen |
|
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3769 |
MedikamentenĂŒberdosierung |
|
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3643 |
Augentropfen |
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3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
|
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3464 |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie |
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3324 |
Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata) |
|
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3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
|
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3281 |
Fehlende Patientenklingel |
|
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3278 |
Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen |
|
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3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
|
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3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
|
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3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
|
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3060 |
Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch |
|
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3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
|
|
3048 |
Infusion dem falschen Patienten angeschlossen |
|
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3046 |
Falsche Medikation mitgegeben |
|
|
3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, OrganisationsmÀngel |
|
|
3043 |
Radiologische Untersuchung |
|
|
3041 |
Sehr verspĂ€tete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst auĂerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen. |
|
|
3035 |
Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt |
|
|
3032 |
Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS |
|
|
3031 |
Ăbertragung der Verantwortung auf die PflegekrĂ€fte ein Ersatzmedikament fĂŒr ein nicht vorhandenes, aber Ă€rztlich angeordnetes, zu finden.
|
|
|
3029 |
Morphinsulfat-GRY |
|
|
3028 |
Fehlende RĂ€ume |
|
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3027 |
Pflegeutensilien fĂŒr Begleitpersonen |
|
|
3026 |
Keine regelmĂ€Ăige Abholung bzw. Lieferung der SĂ€cke fĂŒr TED-StrĂŒmpfe |
|
|
3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
|
|
3022 |
JĂ€hrliche Bettenwartung auf Station |
|
|
3021 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
3018 |
Verschiedene Aussagen ĂŒber Stillen nach Vollnarkose |
|
|
3016 |
Verwechslungsgefahr |
|
|
3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
|
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3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
|
|
3010 |
Pfefferminztee |
|
|
2999 |
Eingehende Laborbefunde |
|
|
2998 |
Berechtigungen fĂŒr Röntgenanforderungen |
|
|
2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
|
|
2992 |
Patient erhÀlt Novalgin bei bekannter Allergie |
|
|
2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
|
|
2986 |
Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2 |
|
|
2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
|
|
2982 |
Patient synkopiert |
|
|
2981 |
Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax |
|
|
2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
|
|
2973 |
Patienteneinbestellung |
|
|
2972 |
Fehlende WĂ€sche |
|
|
2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
|
|
2965 |
Falsche Patientenlagerung |
|
|
2963 |
Fehlende Berufskleidung |
|
|
2962 |
Intranet langsam |
|
|
2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
|
|
2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
|
|
2957 |
Lange Wartezeiten fĂŒr elektiv einbestellte Patienten |
|
|
2956 |
Akuter Krankheitsausfall auf Station |
|
|
2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
|
|
2953 |
NamensbÀndchenverwechselung |
|
|
2952 |
Kopieren auf Station |
|
|
2929 |
Unzureichende Zimmerreinigungen |
|
|
2928 |
Laufrate Opiatperfusor zu hoch |
|
|
2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
|
|
2923 |
Anforderung Bildgebung |
|
|
2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
|
|
2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
|
|
2907 |
Defekter Rollator |
|
|
2906 |
Sturz aus Gitterbett |
|
|
2903 |
Toiletten nicht mehr in StationsnÀhe |
|
|
2899 |
GefÀhrdeter Patient - Vollkost |
|
|
2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
|
|
2893 |
Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station |
|
|
2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
|
|
2889 |
Infusion para |
|
|
2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
|
|
2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
|
|
2884 |
Falsche Laborwerte |
|
|
2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
|
|
2881 |
TĂ€gliche Essenseingabe |
|
|
2880 |
Duschstuhl |
|
|
2878 |
Fehlende LuftanschlĂŒsse |
|
|
2877 |
Decken und gelbe Kittel |
|
|
2876 |
Betten werden nicht geputzt |
|
|
2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
|
|
2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
|
|
2868 |
WahlleistungsantrÀge |
|
|
2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
|
|
2853 |
Postoperativer StĂŒtzverband |
|
|
2849 |
Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt |
|
|
2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
|
|
2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
|
|
2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
|
|
2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
|
|
2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett fĂŒr i.v.-ZugĂ€nge |
|
|
2839 |
Berufsbekleidung |
|
|
2834 |
Unkenntnis von GerÀtefunktion /-bedienung |
|
|
2831 |
ToilettentĂŒr verkeilt mit ZimmertĂŒr |
|
|
2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
|
|
2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
|
|
2827 |
Alkoholintox auf Normalstation |
|
|
2824 |
Ăbernahme der PflegetĂ€tigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
|
|
2821 |
Personal ist völlig ĂŒberlastet |
|
|
2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
|
|
2816 |
Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen |
|
|
2811 |
Namensverwechslung |
|
|
2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-MenĂŒassistent" |
|
|
2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Ăbergabe von Laborwerte |
|
|
2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
|
|
2794 |
An Terminals können keine internen Telefonate gefĂŒhrt werden |
|
|
2793 |
Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schlÀft" |
|
|
2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
|
|
2790 |
Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin |
|
|
2789 |
Sturz nach Einnahme von Lorazepam |
|
|
2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
|
|
2780 |
Verfall von Blutkonserven |
|
|
2751 |
Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes |
|
|
2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
|
|
2745 |
UngenĂŒgende Analgesie |
|
|
2741 |
Organisation auf Station / ServicequalitĂ€t fĂŒr Patienten |
|
|
2739 |
Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung |
|
|
2728 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
|
|
2718 |
Reanimationstelefon nicht besetzt |
|
|
2717 |
Pflegepersonalmangel |
|
|
2716 |
Ănderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
|
|
2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
|
|
2688 |
2 dislozierte interskalenÀre Plexuskatheter |
|
|
2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
|
|
2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
|
|
2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen fĂŒr den Sommer |
|
|
2680 |
GefĂ€hrliche MTX-Ăberdosierung |
|
|
2677 |
Sterben im Krankenhaus |
|
|
2647 |
StÀndig wechselnde Medikamente |
|
|
2645 |
Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
|
|
2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
|
|
2642 |
Ăbervoller Chemotherapiebeutel |
|
|
2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
|
|
2635 |
StĂŒrze von Patienten |
|
|
2634 |
Sturz in Toilette - TĂŒre lies sich nicht mehr öffnen |
|
|
2633 |
Abgeklebte Sprechmembran bei TrachealkanĂŒle |
|
|
2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedĂŒrftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
|
|
2630 |
Rollkrageneinsatz |
|
|
2629 |
Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen |
|
|
2618 |
FĂ€lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines FlĂŒchtigkeitsfehlers |
|
|
2588 |
ZĂ€pfchen schmelzen |
|
|
2586 |
Internistischer Patient in Chirurgie |
|
|
2578 |
Patientenverwechslung |
|
|
2574 |
Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten |
|
|
2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmĂ€Ăige RR Kontrolle gewĂ€hrleistet? |
|
|
2556 |
Deliranter Patient verfÀngt sich in Bettgitter |
|
|
2555 |
Schweigepflicht gegenĂŒber Angehörigen |
|
|
2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
|
|
2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
|
|
2524 |
Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden |
|
|
2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschrÀnkter Patient erbricht im Bett |
|
|
2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgefĂŒhrt |
|
|
2487 |
UngenĂŒgender Brandschutz |
|
|
2482 |
Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei AnÀsthesie |
|
|
2476 |
PrÀmedikation |
|
|
2464 |
Bettenmanagement |
|
|
2449 |
Unangemeldetes CT |
|
|
2438 |
Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden |
|
|
2436 |
Patient bedroht Mitpatienten |
|
|
2417 |
Patient war im Computer nicht abrufbar |
|
|
2416 |
Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit |
|
|
2415 |
Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden |
|
|
2411 |
AusfĂŒhrung von Anordnungen |
|
|
2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
|
|
2390 |
Medikamente |
|
|
2381 |
Patient mit HyperkaliÀmie zur Notfalldialyse |
|
|
2371 |
Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten |
|
|
2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adÀquat |
|
|
2350 |
MedikamentenĂŒberdosierung |
|
|
2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
|
|
2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
|
|
2340 |
Ăberleitungsprobleme (fehlende Ă€rztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
|
|
2327 |
Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie |
|
|
2318 |
Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider Àlterer Patient |
|
|
2309 |
Operative Behandlung auf Basis unzulÀnglicher CT-Diagnostik geplant |
|
|
2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
|
|
2306 |
Verbandwechsel von VenenverweilkanĂŒlen |
|
|
2301 |
Sturz nach LeitungsanÀsthesie |
|
|
2293 |
VerspĂ€tete BefundĂŒbermittlung nach Entlassung |
|
|
2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
|
|
2271 |
Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert |
|
|
2270 |
PDK Zwischenfall |
|
|
2267 |
Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung |
|
|
2265 |
Bettgalgen auf Patient gestĂŒrzt |
|
|
2259 |
Unterschiedliche KurvenfĂŒhrung im gleichen Kurvenblatt |
|
|
2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
|
|
2252 |
Nur eine Nacht zur Ăberwachung |
|
|
2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
|
|
2242 |
Beinahe fÀlschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes |
|
|
2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
|
|
2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
|
|
2229 |
MĂ€nnliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station |
|
|
2228 |
Lichtblitz an elektrischem Patientenbett |
|
|
2226 |
Bettenreinigung |
|
|
2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
|
|
2224 |
Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt |
|
|
2223 |
Fehlende Bahren in Prosektur |
|
|
2220 |
Apotheke am Feiertag |
|
|
2213 |
Krankengymnastik nicht durchgefĂŒhrt bei Personalengpass |
|
|
2212 |
Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm |
|
|
2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
|
|
2206 |
Unzureichende Ăbergaben |
|
|
2196 |
Zweite onkologische Nebendiagnose ĂŒbersehen |
|
|
2192 |
Bettenreinigung |
|
|
2191 |
SanitÀrbereich |
|
|
2187 |
Medikamentenansetzung vom Àrtzlichen Dienst |
|
|
2182 |
Visitenanordnung |
|
|
2175 |
Aufnahmestation kann nachts keine Patienten ĂŒberwachen |
|
|
2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
|
|
2168 |
Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation |
|
|
2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
|
|
2145 |
Betten werden am Wochenende nicht gereinigt |
|
|
2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - VorhÀnge werden nicht abgehÀngt |
|
|
2127 |
Fehlende Blutgruppe bei GefĂ€Ăoperation |
|
|
2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
|
|
2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
|
|
2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
|
|
2116 |
Zustand BabywÀsche |
|
|
2115 |
OpiatĂŒberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt |
|
|
2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
|
|
2099 |
Funktionslose periphere VenenzugÀnge |
|
|
2092 |
Sterilgut |
|
|
2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
|
|
2088 |
Plexuspumpe mit falscher PumpenaufhÀngung |
|
|
2083 |
Kaum Fixiergurte im Haus |
|
|
2082 |
Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen |
|
|
2069 |
Nicht durchgefĂŒhrte Laborkontrollen |
|
|
2067 |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne SchutzmaĂnahmen |
|
|
2064 |
Keine Information an AnĂ€sthesiearzt ĂŒber zunehmende Neurologie bei PDK |
|
|
2057 |
Patientenkurven nicht jederzeit verfĂŒgbar |
|
|
2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
|
|
2041 |
Patient mehrere Tage nĂŒchtern |
|
|
2040 |
Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert |
|
|
2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
|
|
2037 |
Nicht vorhandene Befundmappe fĂŒr Untersuchung |
|
|
2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
|
|
2028 |
Aktuelle Patientendokumentation ĂŒber 12 Stunden nicht auffindbar |
|
|
2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
|
|
2026 |
Fenstersturz |
|
|
2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
|
|
2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
|
|
2018 |
Zimmernummerierung auf Station |
|
|
2008 |
Defi-Fehlfunktion bei Reanimation |
|
|
2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
|
|
2001 |
Sterilgut |
|
|
2000 |
Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
1972 |
Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke |
|
|
1971 |
Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen |
|
|
1950 |
Falsche Medikamentenliste |
|
|
1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
|
|
1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
|
|
1943 |
Gestörter Informationsfluss |
|
|
1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
|
|
1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
|
|
1933 |
Nicht beschriftete Perfusorspritze |
|
|
1868 |
Falscher Mandrin fĂŒr VenenverweilkanĂŒle |
|
|
1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
|
|
1862 |
AED ohne Defipads |
|
|
1854 |
Notfall-EK Gabe |
|
|
1848 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
1834 |
Patientenverwechslung im OP |
|
|
1831 |
ZustĂ€ndigkeit fĂŒr Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten fĂŒr Kodierung |
|
|
1830 |
Medikamentenverfall |
|
|
1825 |
Oberarztvisiten Nachmittags |
|
|
1821 |
Nur ein portables OÂČ-GerĂ€t |
|
|
1820 |
Kein Patiententransport wĂ€hrend Ăbergabe auf Station |
|
|
1802 |
Ăberdosierung von Magnesium i.v. |
|
|
1798 |
Redon Drainagen |
|
|
1797 |
Bettenreinigung |
|
|
1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
|
|
1793 |
Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen |
|
|
1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
|
|
1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
|
|
1787 |
Tablette falsch eingenommen |
|
|
1786 |
Standard fĂŒr Herzpatienten |
|
|
1785 |
Ungeputzte Toilette |
|
|
1774 |
Bekannter Befund irrgeulĂ€rer Antikörper bei Aufnahme ĂŒbersehen |
|
|
1762 |
Medikament verwechselt |
|
|
1743 |
Medikationsfehler beim Medikamentenrichten |
|
|
1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
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1739 |
Mehrfachverwendung von Patientenetiketten |
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1732 |
Glasflaschen |
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1727 |
Patient erhÀlt im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
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1716 |
Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) |
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1704 |
Akute Hirnblutung |
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1686 |
Entlassmanagement |
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1680 |
Falsches Medikament verabreicht |
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1677 |
Fehlendes Warnsystem fĂŒr weglaufgefĂ€hrtete Patienten |
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1675 |
Mehraufwand durch ungeklÀrte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
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1669 |
MRSA-Patient-I |
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1631 |
Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme |
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1630 |
Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz |
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1621 |
NervenschÀdigung durch Lagerung bei Operation |
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1612 |
Schulung und GerÀteeinweisung Pflegepersonal Normalstation |
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1611 |
Patient verschluckt venösen Zugang |
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1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
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1606 |
Opiatfehldosierung |
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1569 |
Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan |
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1568 |
Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus |
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1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft fĂŒr eine andere Station |
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1560 |
HĂ€ufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation |
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1555 |
Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der HeparinprÀparate |
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1554 |
Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil |
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1545 |
Extubation eines 2 Tage alten SÀuglings wÀhrend laufender OP |
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1539 |
Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) fĂŒr Patienten und Personal potentiell gefĂ€hrlich |
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1480 |
Patient mit nicht angenÀhter Thoraxdrainage |
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1479 |
MedikamentenÀnderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes lÀuft weiter) |
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1470 |
Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe. |
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1463 |
Falscher AnschluĂ der PCA-Pumpe |
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1410 |
Notfallverlegung auĂerhalb Regelarbeitszeit |
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1409 |
Doppelverordnung Ă-Blocker |
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1401 |
Ăberwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
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1391 |
Patientenverwechslung |
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1375 |
Beinahe ĂŒbersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf |
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1323 |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation |
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1315 |
Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop |
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1300 |
ArmbÀnder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden |
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1288 |
Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels) |
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1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
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1266 |
Beinahe Intoxikation mit LokalanÀsthetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung |
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1213 |
Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte |
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1208 |
Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel |
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1206 |
Hb-Abfall nach ExtremitÀten-OP |
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1205 |
Antibiotikaanordnung nicht durchgefĂŒhrt |
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1194 |
Redondrainage reisst beim Ziehen ab |
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1181 |
Hygieneeinhaltung |
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1179 |
Katecholamingabe auf periphere Station |
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1158 |
Isolationspatient im Raucherbereich |
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1155 |
MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt |
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1148 |
Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst. |
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1140 |
Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet |
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1135 |
Antibiotikum am falschen Patienten angehÀngt |
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1133 |
InadÀquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten |
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1120 |
Zu frĂŒhe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation |
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1117 |
postpartaler Hb-Abfall erst spÀt erkannt |
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1116 |
Kontamination von VenenverweilkanĂŒlen durch zu weiche Mandrins |
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1110 |
Fehlendes Monitoring bei lebensgefÀhrlich erkranktem Patienten |
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1097 |
Unvorbereitete Patienten fĂŒr Interventionen am gleichen Tag |
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1089 |
Pneumothorax nach ZVK-Anlage |
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1067 |
Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung |
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1065 |
Verwechslung der SpĂŒllösungen zur WundspĂŒlung |
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1063 |
Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen |
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1062 |
Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt |
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1061 |
Sturzgefahr durch FeuertĂŒrenprĂŒfung |
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1040 |
Bettenmanagement |
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1037 |
Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters. |
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1036 |
Fehlender Zugang bei Reanimation |
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1031 |
Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt |
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1029 |
Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel |
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1024 |
Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz ĂŒbersehen |
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1023 |
Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller |
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1014 |
Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament fĂŒhrt zu PatientenbeeintrĂ€chtigung |
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992 |
falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA |
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944 |
versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten |
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925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend ĂŒber peripheren Venenzugang ... |
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921 |
Falsches Antibiotika verabreicht |
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898 |
Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma |
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897 |
Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe |
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896 |
Postoperatave Ateminssufizienz auf Station |
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895 |
Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst |
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888 |
Stationsmanagement prÀoperativer Patienten |
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867 |
HygienemÀngel bei Umgang mit WÀsche |
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858 |
Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht) |
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828 |
Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung |
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823 |
Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert |
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820 |
Rutschige FuĂböden - Verletzungsgefahr |
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818 |
Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt |
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816 |
falsche Medikamentenanordnung/-gabe |
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784 |
Postoperative Schmerztherapie |
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772 |
OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA |
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753 |
Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung. |
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751 |
Pleurapunktion der falschen Seite |
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723 |
Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS |
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721 |
altes EKG GerÀt birgt hohe Gefahr |
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702 |
Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen |
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690 |
Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung |
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682 |
Röntgenbefunde ausdrucken |
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674 |
Antibiose im Verlegungsbericht vergessen |
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673 |
Nicht indizierte Bluttransfusion |
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670 |
Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen |
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667 |
Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen |
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656 |
unnötige Medikamentendoku fĂŒhrt zu UnĂŒbersichtlichkeit |
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648 |
Zu hÀufige orale Kaliumgabe |
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646 |
Ăberdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung |
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641 |
Akzidentelle Ăberdosierung von Morphin intrathekal |
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638 |
Ăbertragungsfehler im Kurvenblatt |
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631 |
Verwechslung von Patienteneigentum |
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616 |
Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt |
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615 |
Medikamentenverwechslung Diuretika KombinationsprÀparat und EinzelstoffprÀparat |
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607 |
Patient erhÀlt eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel |
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595 |
Patientenverwechslung |
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594 |
Kalium-Ăberdosierung bei unterschiedlichen Kalium-PrĂ€paraten |
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591 |
unwirksames HĂ€ndedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie |
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589 |
Medical emergency team kann nicht aktiviert werden |
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583 |
Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet |
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581 |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr |
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579 |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung |
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576 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Àhnlicher Verpackung |
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575 |
Falsche Infusion schneller gestellt |
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574 |
Insulingabe an falschen Patienten |
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569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
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568 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung |
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566 |
Verwendung einer zu langen Portnadel |
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564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
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563 |
2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station |
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561 |
Insulingabe vor Operation |
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559 |
Keine Informationsweitergabe ĂŒber infizierte DrainagenflĂŒssigkeit |
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555 |
Bettennot auf Intensivstation |
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533 |
keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte |
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473 |
MiĂverstĂ€ndnis fĂŒhrte zur iv. Gabe von Midazolam |
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471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
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470 |
Nofallalarmierung ĂŒber Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst. |
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464 |
Hygiene bei isolierten Patienten |
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405 |
fehlende postoperative VitalparameterĂŒberwachung auf peripherer Station |
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401 |
InsulinkanĂŒle abgebrochen |
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397 |
Mangelnde RĂŒckmeldung von gesundheitlichen BeeintrĂ€chtigungen eines Patienten |
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391 |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst |
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322 |
mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen |
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318 |
Verwechslung von Medis |
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260 |
Umgreifende VerĂ€nderung der TĂŒrautomatik aufgrund eines Unfalls |
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18 |
Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir |
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16 |
Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin |
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10 |
Ventilfehler an Transportrespirator |
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