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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten schwieriger Atemweg Atemdepression Patientenfixierung Aspiration Hyper- und Hypotonie Dislokationen/Diskonnektionen Blutzucker Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Arteriell RĂŒckenmarknah EKG Tachykardie /-arrhythmie Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Elektrolytstörung Pat.-Sturz Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Wundinfektion Urogenitaltrakt Sepsis Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck DK/Wund- u.sonst. Drainagen Pneumonie Anlage RegionalanĂ€sthesie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Arrhythmie Endoskopie AP-Symptomatik NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus VerbĂ€nde Hemisymptomatik Verbrennung RSI BauchtĂŒcher Bauchlagerung COVID-19 (SARS-CoV-2) Hypothermie LĂ€hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Normalstation
FallnummerFalltitelStatuslesen
5023 Bettenmanagement
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4924 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4463 Medikamentenverwechslung
4462 Falsche Insulingabe
4451 Medikamentenfehldosierung
4425 Muttermilchverwechslung
4322 Patientenbetreuung
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4080 Medikationsfehler
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
3820 Tamponade in Wunde vergessen
3769 MedikamentenĂŒberdosierung
3643 Augentropfen
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3464 CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie
3324 Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata)
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3281 Fehlende Patientenklingel
3278 Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3148 Falsche Dosierung von Ketamin i.v.
3061 Hochansteckende Virusinfektion
3060 Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3048 Infusion dem falschen Patienten angeschlossen
3046 Falsche Medikation mitgegeben
3045 Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, OrganisationsmÀngel
3043 Radiologische Untersuchung
3041 Sehr verspĂ€tete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen.
3035 Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt
3032 Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS
3031 Übertragung der Verantwortung auf die PflegekrĂ€fte ein Ersatzmedikament fĂŒr ein nicht vorhandenes, aber Ă€rztlich angeordnetes, zu finden.
3029 Morphinsulfat-GRY
3028 Fehlende RĂ€ume
3027 Pflegeutensilien fĂŒr Begleitpersonen
3026 Keine regelmĂ€ĂŸige Abholung bzw. Lieferung der SĂ€cke fĂŒr TED-StrĂŒmpfe
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3022 JĂ€hrliche Bettenwartung auf Station
3021 Medikamentenverwechslung
3018 Verschiedene Aussagen ĂŒber Stillen nach Vollnarkose
3016 Verwechslungsgefahr
3012 Patientenakten im Kreisssaal
3011 Blumenvasen Beschriftung
3010 Pfefferminztee
2999 Eingehende Laborbefunde
2998 Berechtigungen fĂŒr Röntgenanforderungen
2995 Patientenverwechslung bei Blutentnahme
2992 Patient erhÀlt Novalgin bei bekannter Allergie
2990 Desinfektion von Membran der Infusionslösungen
2986 Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2
2984 Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik
2982 Patient synkopiert
2981 Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax
2978 Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma
2973 Patienteneinbestellung
2972 Fehlende WĂ€sche
2970 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege
2965 Falsche Patientenlagerung
2963 Fehlende Berufskleidung
2962 Intranet langsam
2960 Scheuer- Wisch Desinfektion
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2957 Lange Wartezeiten fĂŒr elektiv einbestellte Patienten
2956 Akuter Krankheitsausfall auf Station
2954 Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert
2953 NamensbÀndchenverwechselung
2952 Kopieren auf Station
2929 Unzureichende Zimmerreinigungen
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2923 Anforderung Bildgebung
2912 Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert
2911 Scheuer-Wisch-Desinfektion
2907 Defekter Rollator
2906 Sturz aus Gitterbett
2903 Toiletten nicht mehr in StationsnÀhe
2899 GefÀhrdeter Patient - Vollkost
2894 Physiotherapie an Feiertagen
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2889 Infusion para
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2884 Falsche Laborwerte
2882 Reinigungspersonal und Isolation
2881 TĂ€gliche Essenseingabe
2880 Duschstuhl
2878 Fehlende LuftanschlĂŒsse
2877 Decken und gelbe Kittel
2876 Betten werden nicht geputzt
2874 Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich
2873 Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich
2868 WahlleistungsantrÀge
2858 Verwechslung BTM Medikament
2853 Postoperativer StĂŒtzverband
2849 Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2847 Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren
2845 Anordnung nicht umgesetzt
2844 Vergessene Medikamentengabe
2842 Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett fĂŒr i.v.-ZugĂ€nge
2839 Berufsbekleidung
2834 Unkenntnis von GerÀtefunktion /-bedienung
2831 ToilettentĂŒr verkeilt mit ZimmertĂŒr
2829 Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten
2828 Alkoholisierter aggressiver Patient
2827 Alkoholintox auf Normalstation
2824 Übernahme der PflegetĂ€tigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2821 Personal ist völlig ĂŒberlastet
2819 Verloren gegangene EKG-Befunde
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2811 Namensverwechslung
2807 Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-MenĂŒassistent"
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2795 Es betrifft PPR Neugeborene
2794 An Terminals können keine internen Telefonate gefĂŒhrt werden
2793 Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schlÀft"
2791 Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben
2790 Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin
2789 Sturz nach Einnahme von Lorazepam
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2780 Verfall von Blutkonserven
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2749 Wiegefehler bei Aufnahme
2745 UngenĂŒgende Analgesie
2741 Organisation auf Station / ServicequalitĂ€t fĂŒr Patienten
2739 Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung
2728 Medikamentenverwechslung
2719 Bestrahlte Blutkonserve
2718 Reanimationstelefon nicht besetzt
2717 Pflegepersonalmangel
2716 Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2689 Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich
2688 2 dislozierte interskalenÀre Plexuskatheter
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2684 Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik
2682 Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen fĂŒr den Sommer
2680 GefĂ€hrliche MTX-Überdosierung
2677 Sterben im Krankenhaus
2647 StÀndig wechselnde Medikamente
2645 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2643 Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten
2642 Übervoller Chemotherapiebeutel
2641 Patientenverwechslung bei Insulingabe
2635 StĂŒrze von Patienten
2634 Sturz in Toilette - TĂŒre lies sich nicht mehr öffnen
2633 Abgeklebte Sprechmembran bei TrachealkanĂŒle
2631 Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedĂŒrftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2630 Rollkrageneinsatz
2629 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
2618 FĂ€lschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines FlĂŒchtigkeitsfehlers
2588 ZĂ€pfchen schmelzen
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2578 Patientenverwechslung
2574 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2557 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmĂ€ĂŸige RR Kontrolle gewĂ€hrleistet?
2556 Deliranter Patient verfÀngt sich in Bettgitter
2555 Schweigepflicht gegenĂŒber Angehörigen
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2524 Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden
2523 Höhergradig bewusstseinseingeschrÀnkter Patient erbricht im Bett
2505 Schlaf-EEG nicht durchgefĂŒhrt
2487 UngenĂŒgender Brandschutz
2482 Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei AnÀsthesie
2476 PrÀmedikation
2464 Bettenmanagement
2449 Unangemeldetes CT
2438 Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2436 Patient bedroht Mitpatienten
2417 Patient war im Computer nicht abrufbar
2416 Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit
2415 Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden
2411 AusfĂŒhrung von Anordnungen
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2390 Medikamente
2381 Patient mit HyperkaliÀmie zur Notfalldialyse
2371 Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adÀquat
2350 MedikamentenĂŒberdosierung
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2340 Überleitungsprobleme (fehlende Ă€rztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider Àlterer Patient
2309 Operative Behandlung auf Basis unzulÀnglicher CT-Diagnostik geplant
2308 Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor
2306 Verbandwechsel von VenenverweilkanĂŒlen
2301 Sturz nach LeitungsanÀsthesie
2293 VerspĂ€tete BefundĂŒbermittlung nach Entlassung
2288 Schimmel auf Brotscheiben
2271 Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert
2270 PDK Zwischenfall
2267 Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung
2265 Bettgalgen auf Patient gestĂŒrzt
2259 Unterschiedliche KurvenfĂŒhrung im gleichen Kurvenblatt
2254 Inkonsequente Aufgabendelegation
2252 Nur eine Nacht zur Überwachung
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2242 Beinahe fÀlschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2229 MĂ€nnliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station
2228 Lichtblitz an elektrischem Patientenbett
2226 Bettenreinigung
2225 Grundreinigung der Zimmer
2224 Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt
2223 Fehlende Bahren in Prosektur
2220 Apotheke am Feiertag
2213 Krankengymnastik nicht durchgefĂŒhrt bei Personalengpass
2212 Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm
2207 Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt
2206 Unzureichende Übergaben
2196 Zweite onkologische Nebendiagnose ĂŒbersehen
2192 Bettenreinigung
2191 SanitÀrbereich
2187 Medikamentenansetzung vom Àrtzlichen Dienst
2182 Visitenanordnung
2175 Aufnahmestation kann nachts keine Patienten ĂŒberwachen
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2168 Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2166 Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern
2145 Betten werden am Wochenende nicht gereinigt
2144 Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - VorhÀnge werden nicht abgehÀngt
2127 Fehlende Blutgruppe bei GefĂ€ĂŸoperation
2125 Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2120 Starker Mangel an Klingelleisten
2116 Zustand BabywÀsche
2115 OpiatĂŒberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2099 Funktionslose periphere VenenzugÀnge
2092 Sterilgut
2091 Patient mit Durchgangsysndrom
2088 Plexuspumpe mit falscher PumpenaufhÀngung
2083 Kaum Fixiergurte im Haus
2082 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen
2069 Nicht durchgefĂŒhrte Laborkontrollen
2067 Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen
2064 Keine Information an AnĂ€sthesiearzt ĂŒber zunehmende Neurologie bei PDK
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verfĂŒgbar
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2041 Patient mehrere Tage nĂŒchtern
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2038 Patienten in fachfremden Stationen untergebracht
2037 Nicht vorhandene Befundmappe fĂŒr Untersuchung
2029 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie
2028 Aktuelle Patientendokumentation ĂŒber 12 Stunden nicht auffindbar
2027 Sturz eines Patienten aus dem Bett
2026 Fenstersturz
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2023 Blutabnahmen am Wochenende
2018 Zimmernummerierung auf Station
2008 Defi-Fehlfunktion bei Reanimation
2002 Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen
2001 Sterilgut
2000 Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit
1972 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke
1971 Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen
1950 Falsche Medikamentenliste
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1943 Gestörter Informationsfluss
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1934 Aufgabe der Berufsgruppe
1933 Nicht beschriftete Perfusorspritze
1868 Falscher Mandrin fĂŒr VenenverweilkanĂŒle
1865 Fehlerhafte Produktinformation auf Station
1862 AED ohne Defipads
1854 Notfall-EK Gabe
1848 Medikamentenverwechslung
1834 Patientenverwechslung im OP
1831 ZustĂ€ndigkeit fĂŒr Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten fĂŒr Kodierung
1830 Medikamentenverfall
1825 Oberarztvisiten Nachmittags
1821 Nur ein portables OÂČ-GerĂ€t
1820 Kein Patiententransport wĂ€hrend Übergabe auf Station
1802 Überdosierung von Magnesium i.v.
1798 Redon Drainagen
1797 Bettenreinigung
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1793 Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1787 Tablette falsch eingenommen
1786 Standard fĂŒr Herzpatienten
1785 Ungeputzte Toilette
1774 Bekannter Befund irrgeulĂ€rer Antikörper bei Aufnahme ĂŒbersehen
1762 Medikament verwechselt
1743 Medikationsfehler beim Medikamentenrichten
1741 Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen
1739 Mehrfachverwendung von Patientenetiketten
1732 Glasflaschen
1727 Patient erhÀlt im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1716 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse)
1704 Akute Hirnblutung
1686 Entlassmanagement
1680 Falsches Medikament verabreicht
1677 Fehlendes Warnsystem fĂŒr weglaufgefĂ€hrtete Patienten
1675 Mehraufwand durch ungeklÀrte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1669 MRSA-Patient-I
1631 Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1621 NervenschÀdigung durch Lagerung bei Operation
1612 Schulung und GerÀteeinweisung Pflegepersonal Normalstation
1611 Patient verschluckt venösen Zugang
1610 Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird.
1606 Opiatfehldosierung
1569 Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan
1568 Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus
1567 Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft fĂŒr eine andere Station
1560 HĂ€ufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation
1555 Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der HeparinprÀparate
1554 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1545 Extubation eines 2 Tage alten SÀuglings wÀhrend laufender OP
1539 Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) fĂŒr Patienten und Personal potentiell gefĂ€hrlich
1480 Patient mit nicht angenÀhter Thoraxdrainage
1479 MedikamentenÀnderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes lÀuft weiter)
1470 Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe.
1463 Falscher Anschluß der PCA-Pumpe
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1409 Doppelverordnung ß-Blocker
1401 Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1391 Patientenverwechslung
1375 Beinahe ĂŒbersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1315 Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop
1300 ArmbÀnder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden
1288 Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels)
1284 Kommunikationsproblem beim Herzalarm
1266 Beinahe Intoxikation mit LokalanÀsthetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1213 Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte
1208 Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel
1206 Hb-Abfall nach ExtremitÀten-OP
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgefĂŒhrt
1194 Redondrainage reisst beim Ziehen ab
1181 Hygieneeinhaltung
1179 Katecholamingabe auf periphere Station
1158 Isolationspatient im Raucherbereich
1155 MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt
1148 Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst.
1140 Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet
1135 Antibiotikum am falschen Patienten angehÀngt
1133 InadÀquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1120 Zu frĂŒhe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation
1117 postpartaler Hb-Abfall erst spÀt erkannt
1116 Kontamination von VenenverweilkanĂŒlen durch zu weiche Mandrins
1110 Fehlendes Monitoring bei lebensgefÀhrlich erkranktem Patienten
1097 Unvorbereitete Patienten fĂŒr Interventionen am gleichen Tag
1089 Pneumothorax nach ZVK-Anlage
1067 Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung
1065 Verwechslung der SpĂŒllösungen zur WundspĂŒlung
1063 Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen
1062 Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt
1061 Sturzgefahr durch FeuertĂŒrenprĂŒfung
1040 Bettenmanagement
1037 Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters.
1036 Fehlender Zugang bei Reanimation
1031 Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1029 Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel
1024 Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz ĂŒbersehen
1023 Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller
1014 Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament fĂŒhrt zu PatientenbeeintrĂ€chtigung
992 falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA
944 versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten
925 hohe Dosis Kalium frei laufend ĂŒber peripheren Venenzugang ...
921 Falsches Antibiotika verabreicht
898 Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma
897 Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe
896 Postoperatave Ateminssufizienz auf Station
895 Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst
888 Stationsmanagement prÀoperativer Patienten
867 HygienemÀngel bei Umgang mit WÀsche
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
828 Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung
823 Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert
820 Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr
818 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt
816 falsche Medikamentenanordnung/-gabe
784 Postoperative Schmerztherapie
772 OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA
753 Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung.
751 Pleurapunktion der falschen Seite
723 Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS
721 altes EKG GerÀt birgt hohe Gefahr
702 Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen
690 Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung
682 Röntgenbefunde ausdrucken
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
673 Nicht indizierte Bluttransfusion
670 Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
667 Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen
656 unnötige Medikamentendoku fĂŒhrt zu UnĂŒbersichtlichkeit
648 Zu hÀufige orale Kaliumgabe
646 Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung
641 Akzidentelle Überdosierung von Morphin intrathekal
638 Übertragungsfehler im Kurvenblatt
631 Verwechslung von Patienteneigentum
616 Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt
615 Medikamentenverwechslung Diuretika KombinationsprÀparat und EinzelstoffprÀparat
607 Patient erhÀlt eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel
595 Patientenverwechslung
594 Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-PrĂ€paraten
591 unwirksames HĂ€ndedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie
589 Medical emergency team kann nicht aktiviert werden
583 Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet
581 Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr
579 Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung
576 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Àhnlicher Verpackung
575 Falsche Infusion schneller gestellt
574 Insulingabe an falschen Patienten
569 Antibiotikum nicht richtig aufgelöst
568 Gefahr der Medikamentenverwechslung
566 Verwendung einer zu langen Portnadel
564 Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik
563 2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station
561 Insulingabe vor Operation
559 Keine Informationsweitergabe ĂŒber infizierte DrainagenflĂŒssigkeit
555 Bettennot auf Intensivstation
533 keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte
473 MißverstĂ€ndnis fĂŒhrte zur iv. Gabe von Midazolam
471 zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation
470 Nofallalarmierung ĂŒber Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst.
464 Hygiene bei isolierten Patienten
405 fehlende postoperative VitalparameterĂŒberwachung auf peripherer Station
401 InsulinkanĂŒle abgebrochen
397 Mangelnde RĂŒckmeldung von gesundheitlichen BeeintrĂ€chtigungen eines Patienten
391 Notfallalarmierung nicht ausgelöst
322 mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen
318 Verwechslung von Medis
260 Umgreifende VerĂ€nderung der TĂŒrautomatik aufgrund eines Unfalls
18 Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir
16 Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin
10 Ventilfehler an Transportrespirator

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.