Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von MuttermilchRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDienst au├čerhalb Regelarbeitszeit; viele aufwendige Patienten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Mehrere Muttermilchfl├Ąschchen standen im W├Ąrmer, das Fl├Ąschchen wurde auf den richtigen Namen und Patient ├╝berpr├╝ft, dann aber im Trubel dem falschen Patient ├╝ber die Magensonde verabreicht. Der Fehler wurde nach kurzer Zeit bemerkt und die Muttermilch, die bereits eingelaufen war, konnte fast vollst├Ąndig aus dem Magen zur├╝ck aspiriert werden. Die Mutter des Kindes wurde informiert, der Arzt wurde informiert. Am n├Ąchsten Morgen wurde der Mutter, zu der die Milch geh├Ârt, Blut abgenommen. Mit beiden M├╝ttern wurde ein ausf├╝hrliches Gespr├Ąch gef├╝hrt und sich mehrfach f├╝r den Fehler entschuldigt. Eltern waren verst├Ąndnisvoll und kooperativ. Schlagwörter
P├Ądiatrie
Normalstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Informationsfluss
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zust├Ąndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das Missgeschick wurde rechtzeitig erkannt und die Milch konnte aus dem Magen aspiriert werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch Zeitmangel und Stress wurden die Patienten verwechselt.
Eigener Ratschlag Vor Verabreichung der Muttermilch nochmals die 5-R-Regel durchf├╝hren und den Namen mehrfach ├╝berpr├╝fen, ggf. nach dem 4-Augen-Prinzip.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die hauptbeitragenden Faktoren waren hier die hohe Arbeitsbelastung und die Uhrzeit. Beide Faktoren beg├╝nstigen die Fehlerentstehung. Hilfsmittel zur Verringerung des Verwechslungsrisikos stellen eine ├ťberpr├╝fung durch das 4-Augen-Prinzip und die Durchf├╝hrung der 6-R-Regel dar.
Kurze Zeit nach der Gabe wurde die Verwechslung bemerkt. Die sondierte Milch sofort abgezogen. Es konnte fast alles aspiriert werden. Der zust├Ąndige Arzt und die M├╝tter wurden ├╝ber die Verwechslung informiert. Mit beiden M├╝ttern wurde ein ausf├╝hrliches Gespr├Ąch gef├╝hrt. Dies ist wichtig, um das Vertrauen aufrecht zu erhalten. Eine offener Umgang mit Fehlern und eine etablierte Fehlerkultur tr├Ągt dazu bei, die Sicherheit der Patienten zu verbessern.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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