| Ereignisbericht lesen |
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 Patient rutscht vom Operationstisch | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Patient war nur an Händen und Füßen fixiert, Bauchgurt fehlte (Steinschnittlagerung), nur Anästhesieteam sprich: Arzt und Pflegeperson anwesend | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Beim Extubieren des Patienten durch plötzliches Bewegen mit Gesäß vom Op-Tisch heruntergerutscht. Beine wurden noch von einem der beiden anwesenden Personen im letzten Moment aufgefangen. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Ausleitung Lagerung Personalmangel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
fehlender Bauchgurt, fehlendes Op-Personal | |||
| Eigener Ratschlag | ||||