Ereignisbericht lesen

    



 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAn diesem Spätdienst war durch Krankheitsausfall eine Person weniger im Spätdienst. Man wusste darum Bescheid
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt hängt nach Bedside Test Bluttransfusion an und beauftragt die zuständige Pflegekraft, welche zwei Bereiche zu versorgen hat, 15 minütige RR Kontrollen und engmaschig zu überwachen und verließ darauf die Station.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Transfusionen
Nebenwirkungen
Personalmangel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch eine 15 minütige RR Überwachung ist die Sicherheit keineswegs gewährleistet.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Nach den gegebenen Leitlinien ist eine 15-minütige RR-Messung ausreichend. Allerdings können 15 Minuten eine große Zeitspanne sein, in der eine nicht bemerkte Verschlechterung eintreten kann.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Durch eine verminderte Schichtbesetzung ist es schwierig, eine zeitgerechte Kontrolle aufrechtzuerhalten. In dieser Situation sollte Arzt und Pflegekraft im Team arbeiten, d.h. beide sollten sich für die Kontrolle des Patienten zuständig fühlen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat