Ereignisbericht lesen

    



 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelm√§√üige RR Kontrolle gew√§hrleistet?Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAn diesem Sp√§tdienst war durch Krankheitsausfall eine Person weniger im Sp√§tdienst. Man wusste darum Bescheid
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Arzt h√§ngt nach Bedside Test Bluttransfusion an und beauftragt die zust√§ndige Pflegekraft, welche zwei Bereiche zu versorgen hat, 15 min√ľtige RR Kontrollen und engmaschig zu √ľberwachen und verlie√ü darauf die Station.Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Transfusionen
Nebenwirkungen
Personalmangel
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch eine 15 min√ľtige RR √úberwachung ist die Sicherheit keineswegs gew√§hrleistet.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Nach den gegebenen Leitlinien ist eine 15-min√ľtige RR-Messung ausreichend. Allerdings k√∂nnen 15 Minuten eine gro√üe Zeitspanne sein, in der eine nicht bemerkte Verschlechterung eintreten kann.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Durch eine verminderte Schichtbesetzung ist es schwierig, eine zeitgerechte Kontrolle aufrechtzuerhalten. In dieser Situation sollte Arzt und Pflegekraft im Team arbeiten, d.h. beide sollten sich f√ľr die Kontrolle des Patienten zust√§ndig f√ľhlen.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · F√ľhrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 3Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat