Ereignisbericht lesen

    



 Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeHochprozentige Glucoseflaschen und niederprozentige Glucoseflaschen sehen fast identisch aus und stehen im selben Kasten im selben Fach.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Mischinfusion wurde f√ľr den Patienten als Nachtinfusion vorbereitet. Statt niederprozentige wurde versehentlich eine hochprozentige Glucosel√∂sung genommen und die Zus√§tze dazugegeben. Beim Einspannen in den Infusiomaten ist der Fehler nicht aufgefallen. Pflegekraft der Folgeschicht hat die Infusion vor dem Anh√§ngen kontrolliert und die falsche Konzentration bemerkt. Es wurde eine frische Infusion gemischt, die Fehlerhafte beseitigt.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Lagerung med. Equipment
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Kontrolle durch die Folgeschicht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient hatte peripheren Zugang.
Eigener Ratschlag Zwei verschiedene K√§sten oder zwei verschiedene F√§cher. -Verschiedene Etiketten f√ľr die jeweiligen Glucosel√∂sungen.