Ereignisbericht lesen |
Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Hochprozentige Glucoseflaschen und niederprozentige Glucoseflaschen sehen fast identisch aus und stehen im selben Kasten im selben Fach. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mischinfusion wurde für den Patienten als Nachtinfusion vorbereitet. Statt niederprozentige wurde versehentlich eine hochprozentige Glucoselösung genommen und die Zusätze dazugegeben. Beim Einspannen in den Infusiomaten ist der Fehler nicht aufgefallen. Pflegekraft der Folgeschicht hat die Infusion vor dem Anhängen kontrolliert und die falsche Konzentration bemerkt. Es wurde eine frische Infusion gemischt, die Fehlerhafte beseitigt. | Schlagwörter | ||
Pädiatrie Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Lagerung med. Equipment Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Kontrolle durch die Folgeschicht | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient hatte peripheren Zugang. | |||
Eigener Ratschlag | Zwei verschiedene Kästen oder zwei verschiedene Fächer. -Verschiedene Etiketten für die jeweiligen Glucoselösungen. | |||