Ereignisbericht lesen

    



 Anordnungen nicht umgesetztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePersonalmangel
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikamente pausiert oder Antibiotika angesetzt/umgesetzt bzw. in die Kurven eingetragen. Am folgenden Tag ist die Anordnung nicht gesehen worden und nicht umgesetzt worden. Schlagwörter
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Dokumentation
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patientengef√§hrdende Zust√§nde wenn wichtige Anordnungen nicht umgesetzt werden. Die Arzt/Pflege Zusammenarbeit bzw das Vertrauen wird dadurch geschw√§cht. Es f√ľhrt zu Unsicherheit und doppelter Arbeit, da man immer kontrollieren muss.
Eigener Ratschlag Mehr Personal damit die Pflege nicht √ľberfordert ist. Pflege soll/muss bei der Visite dabei sein, sonst geht viel Info verloren. Anordnungen m√ľssen erf√ľllt werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch Personalknappheit ist es oft unm√∂glich, dass das Pflegepersonal bei der Visite anwesend sein kann. Dadurch werden angeordnete Ma√ünahmen oft erst viel sp√§ter oder gar nicht gesehen und durchgef√ľhrt. Dadurch kann es zu einer massiven Gef√§hrdung der Patientensicherheit kommen. Dem Ratschlag des Melders kann ich mich nur anschlie√üen, das es sehr wichtig ist, dass das Pflegepersonal bei der Visite dabei ist, hier k√∂nnen dann auch auftretende Fragen sofort gekl√§rt werden.
Die Anordnungen der Visite sollten zeitnah erledigt werden, besonders bei Um/Neuansetzen von Medikamenten den Erfolg der Therapie beeinflussen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Die Anordnungen der Visite sollten zeitnah erledigt werden, besonders bei Um/Neuansetzen von Medikamenten den Erfolg der Therapie beeinflussen.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Es ist nicht immer gew√§hrleistet, dass das Pflegepersonal bei der Visite anwesend ist, dadurch kann es zu einer verz√∂gerten Ausf√ľhrung der Anordnung kommen.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
Die bei Visite angesetzten Anordnungen werden oft nicht oder erst versp√§tet gelesen und durchgef√ľhrt.

beitragender Faktor
Administrative Faktoren - (Arbeitsumgebung)
Anordnungen k√∂nnen nicht zeitnah Durchgef√ľhrt werden

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Durch eine zu knappe Stellenbesetzung kann oft keiner vom Pflegepersonal bei Visite anwesend sein
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.