Ereignisbericht lesen |
Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Bei einer Wirbelsäulenoperation wird das verlorene Blut mittels Cell Saver aufgearbeitet. Es fällt auf, dass die Konzentration im Blutbeutel sehr gering sein muss. Eine Kontrollmessung mit Haemocue ergibt einen Hb-Gehalt von 8,4g/dl. Meldung an die transfusionsbeauftragte Oberärztin ergibt, dass solche Beobachtungen schon einmal gemacht wurden. Ein erneuter Hinweis an die Medizintechnik ergeht. Der Medizintechniker berichtet, dass bei solchen Meldungen an die Firma gewöhnlich ""nichts rauskommt"". Dennoch kontaktiert er die Herstellerfirma, die einen Bedienungsfehler postuliert!! Außerdem sei die Messung mit Haemocue nicht geeignet." | Schlagwörter | ||
Anästhesie intraoperativ Blutprodukte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Meldungskette Oberärztin-Medizintechnik-Hersteller | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Weder Hersteller noch Medizintechnik gehen dem Problem genauer auf den Grund. Messung mit Haemocue ist zu ungenau. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund dieses Fallberichts: 1. Korrekte Einweisung aller Mitarbeiter (bereits etabliert) 2. Kontrolle des Transfundats mittels BGA vor Verabreichung (bereits etabliert) 3. Datensammlung und Kontaktierung Firma und Medizintechnik bei erneutem Zwischenfall | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |