Ereignisbericht lesen

    



 Nicht vorliegender Befund von Voroperation Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Präoperative Koronarangiographie bei einem bereits am Herzen voroperierten Patienten. Auf mehrfaches Nachfragen verneint der Patient, Bypässe am Herzen zu haben. Im Rahmen der letzten Operation war allerdings doch ein Bypass angelegt worden, der nun nicht dargestellt worden war, was nach Auskunft der Chirurgen OP-technische Relevanz hat. Schlagwörter
Krankenhaus
Ambulanzen / Funktionsbereiche
Herzkatheterlabor
Dokumentation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Bei allen am Herzen voroperierten Patienten muss zum Zeitpunkt der Untersuchung ein OP-Bericht oder Arztbrief der Herzchirurgie vorliegen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
mentale, psychische Faktoren - (Patient)		 Auch auf mehrfaches Nachfragen verneinte der Patient, Bypässe zu haben. Durch Nervosität etc. kann es passieren, daß einzelne Diagnosen vergessen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.