| Ereignisbericht lesen |
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 Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | in Narkose | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient am Ende einer langen Operation in Bauchlage | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie OP Atemweg |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Beim Drehen auf den Rücken wird der vollrelaxierte Patient akzidentiell extubiert. Nach kurzer Schreckphase rasche problemlose Reintubation, kein Sättigungsabfall. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine Verzögerung der Genesung. Grund: Personal war fixiert auf liegenden ZVK, der nicht herausrutschen sollte - dabei Übersehen, dass der Tubus zur Umlagerung nicht diskonnektiert war." | |||
| Eigener Ratschlag | Reibungslose Reintubation, keine bleibenden Schäden des Patienten | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Einen narkotisierten und beatmeten Patienten von Bauch- in Rückenlage zu bringen ist ein sehr komplexer Vorgang. Zu diesem Vorgang sind mehrere Leute nötig, die sich genau aufeinander abstimmen sollten. Eine Checkliste, die gemeinsam abgearbeitet wird, ist hier sehr empfehlenswert. In der Praxis könnte das folgendermaßen aussehen: Der Leader steht am Kopf (meist der Anästhesist, da für die Beatmung zuständig), auf jeder Seite stehen 1-2 Mitarbeiter, jeder ist für einen bestimmten Teilbereich zuständig, den er sichert und der Leader fragt dann die einzelnen Punkte der Checkliste ab., z.B. sind die Bremsen festgestellt, sind die Drainagen frei, ZVK…..) Natürlich bekommt er zu jedem Punkt Feedback von den beteiligten Personen. Im Rahmen der Patientensicherheit sprechen wir hier von geschlossener Kommunikationsschleife. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |