Ereignisbericht lesen

    



 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen VeneverweilkanülenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Umstellung in der gesamten Klinik auf neue Venenverweilkanülen der Firma XY kommt es vermehrt zu Fehlpunktionen und unbemerkten Fehllagen der Kanülen. Nachdem die Einarbeitungs- bzw Umgewöhnungszeit vom alten aufs neue Produkt so langsam zu Ende sein sollte, kommt es allerdings auch bei sehr erfahrenen Mitarbeitern immer noch gehäuft zu erheblich vielen Fehlpunktionen. Patienten kommen hierdurch zu Schaden. Besonders gefährlich sind Situationen, in denen nicht schnell und sicher ein venöser Zugang geschaffen werden kann. Insbesondere fällt im Bereich der Anästhesie auf, dass diese Mehrfachpunktionen bei KINDERN mit guten Venenverhältnissen erforderlich sind. Weiteres Problem sind Fehllagen, die nicht sofort erkannt werden. Möglicherweise liegt dies an der Konstruktion oder dem neuartigen Teflonmaterial der Kanüle. Eine weitere erhebliche Schwachstelle ist der Mandrin, der nur in die Kanüle gesteckt wird. Ist diese Steckverbindung nicht fest genug zusammengepresst wird die Kanüle undicht. V.a. verwirrten Patienten ist es leichter möglich beim Manipulieren an der Kanüle den Mandrin zu entfernen. Eine Drehbewegung - wie sie bei den alten Kanülen nötig war - ist viel schwerer auszuführen als nur ein Zug am Mandrin.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
Periphervenös
Katheter, Hilfsmittel, Material
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Taugt ein neues ""Routineprodukt"" etwas in der Praxis, wenn nach mehrmonatiger Eingewöhnungszeit das Produkt immer noch nicht sicher angewendet werden kann? Das Einsparpotential für die Klinik durch das neue Produkt muss meiner Meinung nach erst noch bewiesen werden, da sehr häufig pro Punktion mehrere Kanülen benötigt werden."
Eigener Ratschlag Umstellung nach gescheiterter Einführung von Venenverweilkanülen der Firma XY auf das alte gewohnte Produkt.