Ereignisbericht lesen

    



 Fehlende KommunikationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient A lag in einem Raum in der Notaufnahme. Patient B lag in einem anderen Raum, ebenfalls in der Notaufnahme. Beide Patienten geh├Ârten der gleichen Fachrichtung an. Arzt sagte kurz im Vorbeigehen zur Pflegekraft und Auszubildenden: "Der Patient aus dem Schockraum kann zur Diagnostik. Der Arzt hatte anschliessend Feierabend. Pflege fuhr den Patient A zur Diagnostik. Als der Arzt der nachfolgenden Schicht kam, stellte sich heraus, das nicht Patient A sondern Patient B zur Diagnostik h├Ątte gebracht werden m├╝ssen.Schlagwörter
Notaufnahme
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Patientenverletzung / Gef├Ąhrdung
Bildgebungen
Patientenidentifikation
Verwechslung Patient / Seite
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
├ťbergabe
Verst├Ąndlichkeit / Ausdrucksweise
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kommunikationsfehler, Wortkarg.
Eigener Ratschlag Kommunikation zwischen Arzt und Pflege ist f├╝r die qualitative und optimale Versorgung eines Patienten das "A & O".
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Es wurde der falsche Patient zur Untersuchung gebracht. Beitragende Faktoren hierf├╝r waren: das Dienstende des Arztes, Patienten geh├Âren der gleichen Fachdisziplin an. Patient A hat die Untersuchung von Patient B erhalten. Es wurde der falsche Patient zur Untersuchung gefahren. Der falsche Patient h├Ątte beim Abgleich der Patientenddaten vor der Untersuchung enttarnt werden k├Ânnen. Eine Kontrolle, ob der Patient mit den Angaben auf der Anforderung ├╝bereinstimmt, sollte immer erfolgen. So k├Ânnen Untersuchungen am falschen Patienten verhindert werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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