Ereignisbericht lesen

    



 Calcitriol ├ťberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikament wurde in zu hoher Dosierung (mehrfach) verabreicht. Beigepackte Spritze hat eine Skala f├╝r ml und eine Skala zur Tropfenverabreichung. Schwierige Dosierbarkeit bei kleinen Mengen, die f├╝r Fr├╝hgeborene notwendig sind. Blutabnahme, Pause der Medikamentgabe f├╝r mehrereTage. Stabiler Verlauf des Patienten, keine Probleme. Schlagwörter
P├Ądiatrie
Neonatologie
Krankenhaus
├ťber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

2 Skalen auf der beigepackten Spritze, schlechte Dosierbarkeit
Eigener Ratschlag Spritze mit einer Skala verwenden, 4 Augenprinzip
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Wir empfehlen bei der Verabreichung von Medikamenten die genaue Einhaltung der 6-R-Regel. Gerade bei Kindern und Fr├╝hgeborenen ist es enorm wichtig, die richtigen Dosierungen zu verabreichen.

6-R-Regel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln:

Richtige Person
Richtiges Arzneimittel
Richtige Dosierung (oder Konzentration)
Richtige Applikation (auch Applikationsart)
Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt)
Richtige Dokumentation

Die 6-R-Regel ist ein Hilfsmittel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln nach der ├Ąrztlichen Einnahmevorschrift. Sie findet meist Anwendung, wenn in Kliniken f├╝r mehrere Personen Medikamente vorgerichtet oder auf Anordnung akut vorbereitet werden m├╝ssen. Sie sollte grunds├Ątzlich bei jeder Medikamentengabe ber├╝cksichtigt werden.

Fehler bei der Verabreichung von Arzneimitteln k├Ânnen schwere Sch├Ąden f├╝r den Patienten bedeuten und weitere Folgen f├╝r das vorbereitende oder verabreichende Personal haben.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten-Prinzip an) · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·