Ereignisbericht lesen

    



 Schrittmachersondenzug im DelirRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandÄlterer Patient mit Indikation zur Schrittmacherimplantation, bekam auf der Intensivstation zur Überbrückung einen passageren Schrittmacher. Der vorhandene Rhythmus zeigte einen Kammerersatzrhythmus von <40 /min. Der Patient war bisher orientiert und adäquat.
Wichtige BegleitumständeNachts, der Patient schläft.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während die Pflegekraft schon im Zimmer war ertönt ein "roter" Alarm. Der Monitor des Patienten zeigt eine bradykarde Arrhythmie und eine Hypotonie. Der Patient sitzt an der Bettkante. Noch bevor er synkopiert wird er ins Bett gelegt, erhält einen Bolus Propofol. Die Ärzte versuchen derweil, die dislozierte Schrittmachersonde zu repositionieren. Kurze Zeit später weist das EKG wieder einen normofrequenten Schrittmacherrhythmus auf. Der Patient wird wach und kann sich an nichts erinnern. Auf Fragen zur Orientierung antwortet er nicht adäquat. Der Patient wurde, um einen erneuten Schrittmachersondenzug durch ungeplante Mobilisierung fixiert. Am kommenden Tag erhielt er seinen endständigen Schrittmacher.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Schrittmacheranlage
DK/Wund- u.sonst. Drainagen
Bradykardie /-arrhythmie
Durchgangssyndrom/Delirium
Alarmierung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die sofortige Bereitschaft vieler Kollegen ärztlicher- und pflegerischerseits.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Delir des Patienten. Fixierung des externen Schrittmachers am Bettlaken.
Eigener Ratschlag Speziell bei Delir gefährdeten Patienten: vorherige Aufklärung über eventuelle Maßnahmen während des Delirs. Häufiges Nachsehen speziell bei älteren Menschen mit Sonden, Drainagen, etc. Allgemein Delirmanagement (Licht, Bett herunter fahren, etc.) Festere Fixierung einer Schrittmachersonde/-aggregates am Patientenhemd.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der oben genannte Patient war bisher klar und orientiert. Nachts ist er aufgewacht und war nicht mehr 100%ig orientiert. Vielleicht ist er aufgewacht und hat nicht gleich gewusst wo er ist oder er musste einfach aufs Klo. Bei dieser Aktion ist der passagere Schrittmacher disloziert.
Bei älteren Patienten auf Intensivstation ist es oft zu beobachten, dass sie nachts unruhig oder nestelig sind, obwohl sie den ganzen Tag über orientiert sind. Das liegt sicher auch mit an der unbekannnten Umgebung. Ein allgemeines Delirmanagement wie oben empfohlen ist hier eine gute Hilfe. Die allgemeine Sicherung von Kathetern und Drainagen sollte am besten am Patientenhemd erfolgen. Dies mindert die Gefahr der Dislokation.
Sehr gut war hier die Zusammenarbeit von Ärzten und Pflegekräften, um die Sonde zu repositionieren und den Patienten zu stabilisieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Patient
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
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